魏某，女，63岁，有轻度抑郁伴焦虑症五年，一直服用西药，但失眠和多虑改善不尽人意。
一诊：年3月4日
发现左颈部二枚淋巴结逐渐肿大2年，大者如蚕豆，小者如玉米粒。虽二次活检为良性，但每触之有块而担心癌变致失眠多虑。近半月来左项部有牵扯似痛感，使得失眠和忧虑加重，时因忧思过度而心烦易怒。头昏神疲，气短乏力，胸闷叹息，脸色淡暗无华；所幸饮食和大小便无碍。舌稍淡暗、苔白润，脉弦细弱。先从气虚夹痰治，予补中益气汤合海藻玉壶汤加减：炙黄芪30党参15炒白术10炙甘草10升麻10当归10柴胡5青皮10浙贝10连翘15：7剂。每天1剂，煎2次，分成3分，三餐饭后温服。并告之淋巴结肿大属良性勿忧，舒心静待其效。
二诊：年3月12日
药后第三天淋巴结已不再痛，药毕结节变软，且颈项局部不适感改善明显，神疲和睡眠等症也随之向好，但多虑未减，仍担心癌变，舌脉同前。上方增加疏达厥阴气郁之药，并加大化痰消瘤药，上方再加四逆散合消瘰丸，四方合方，予补气与行气、化痰与消瘤于一炉，一诊原方加玄参15生牡蛎30黄药子10白芍15枳壳10；去升麻；倍柴胡10：7剂，服10.5天。早晚饭后各温服1次，中午服逍遥丸8克。并嘱已取初效，宜宽心慢治，必待更效。
三诊：年3月24日
甚效，颈项不适完全消失，淋巴结似乎变小，食纳增、睡眠善、精神振、脸色转佳，忧思易怒因之大减，舌淡紫苔薄白，脉弦细，效不更法易方，仍以补中益气汤合海藻玉壶汤合消瘰丸合四逆散四方出入：炙黄芪30党参15炒白术10炙甘草10当归10青皮10浙贝10连翘15玄参15生牡蛎30黄药子10白芍15枳壳10：10剂，服15天。早晚饭后各温服1次，中午服逍遥丸8克。并告之淋巴结必有缩小的可能。
四诊：年4月9日
效果令人振奋：淋巴结缩小近半，气色红润，精神抖擞，食睡俱佳，二便可，舌稍淡紫苔薄白，脉左弦右细，六脉俱弱。此厥阴肝气有余、太阴脾气不足更兼痰浊结聚之证，仍从上法四方，汤丸并进，汤剂之后丸药继之，以求持续长远之效。
1、汤剂：炙黄芪30生晒参15炒白术10炙甘草5海藻15青皮10浙贝10连翘15玄参15生牡蛎30黄药子5猫爪草10白芍15枳壳10当归10法夏10：7剂，服10.5天，早晚服汤剂，中午逍遥丸8克。
2、丸剂：在汤剂的基础上再合龟鹿二仙膏，即加鳖甲10鹿角霜10：14剂，为浓缩蜜丸，每天3次，每次10克，共服90天，温开水送服。并嘱宽心静养，睡好、吃好、适量运动。
五诊：年6月7日
前来告知，淋巴结肿大消失。
1、颈淋巴结肿大的三阴病机探讨
颈淋巴结肿大相当于中医的“瘰疬”。一般的看法，瘰疬病在于肝郁而有余和肾阴虚弱而不足，乃厥阴肝郁气滞生痰或肺肾阴虚灼痰的结果。《医宗金鉴?外科心法要诀》云“瘰疬形名各异，受病虽不外痰、湿、风、热、气、毒结聚而成，然未有不兼恚怒、忿郁、幽滞、谋虑不遂而成者也”。《辨证录》则更是直接说气郁生痰，“盖瘰疬之症，多起于痰，而痰块之生，多起于郁……”。足厥阴肝经上行，布于胁肋，肝气郁结，痰结于肝经所过的颈部。少阴阴虚火旺，灼液为痰，痰结于颈项。
这一实一虚的主因，是基于对瘰疬多与结核杆菌引起淋巴结发炎的认识而得出的主要病因。
临床上，随着结核病的基本控制，结核杆菌引起的颈淋巴结肿大多可不表现为阴虚痰结，而以少阴肾虚和脾虚痰结为多见。少阴肾气虚弱，或禀赋薄弱，或年老体弱，气虚不能化气，水饮不为精微而为痰浊，而致颈结核累累。临床上接种卡介苗出现淋巴结肿大者，多为先天薄弱之人。太阴脾虚虚弱，不能运化水谷和水液，忧思郁怒太过，脾不健运，则痰浊内生，凝聚于颈项。《外科医案汇编》所说：“脾虚失运，肝胆气滞，浊痰注入肌肉，成核成疬”，即是对此病机的阐述。
本案年过花甲，太阴与少阴不足可知，且是既有太阴不能健运，也有少阴与厥阴气虚。本案又有五年焦虑与抑郁症病史，情志伤肝败脾可知，且既有思伤脾，也有恚伤肝。2、淋巴结肿大的痰浊病机：不论是什么样的三阴病病机，最后都要导致痰浊凝结，这是诊治本病的关键。为什么会从痰浊考虑，这与中医生“痰”之机有关。肺脾肾三脏治理水液功能失常，则水化为湿，湿聚成痰，痰质稠粘，或有形可见，或无形从证析知。相比较而言，有形之痰易辨。本案有肿大的淋巴结，视之有物，触之可得，因此属痰之病，当无异议。西医认为：病原体侵及结皮层窦形成若干结节，继之结节融合增大并逐渐向淋巴中心漫延，涉及整个淋巴结，使受累淋巴结明显增大。可见，淋巴结肿大就是因痰浊凝聚的结果。临床上根据辨证有行气化痰、滋阴益气、温阳、活血等治法的不同，但化痰则一。本案在一诊以补中益气汤补益太阴脾气为主，二诊和三诊再加四逆散疏达厥阴行气，而四诊丸剂则更添龟鹿二仙膏温阳益精之药，在此基础上，用海藻玉壶汤化痰则贯穿始终。三阴同治，标本兼顾，故收良效。
3、为何选补中益气汤和海藻玉壶汤？
因为痰凝之时即是血瘀之际。本案虽无明显的瘀血见证，但有形之块既痰既瘀，甚至是非痰即瘀。故补气用补中益气汤，以其有当归之养血活血；化痰用海藻玉壶汤，以其有当归和川芎活血养血。选方用药之精常在细微之间。
4、为什么龟鹿二仙膏用鳖甲和鹿角霜？
龟鹿二仙膏是填补少阴肾精的基础方。淋巴结之“痰”要消，必须建立在补太阴之气、少阴之精和厥阴之血的基础上。鳖甲与龟甲均为滋补肾精药，但又能软坚散结；鹿角霜虽然温补肾中精气力量逊于鹿角胶，但又擅活血和软坚，故取龟鹿二仙补少阴精气之意，又结合具体所治之“结块”，易鳖甲与鹿角霜，通补兼备，故收良效。
（本病案由陈宇研究生整理供稿）
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