汇聚中国经验
例证先锋
《医悦汇》乳腺癌诊疗实践病例征集大赛
由《医悦汇》主办，中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会支持的“例证先锋，汇聚中国经验”——《医悦汇》乳腺癌诊疗实践病例征集大赛历时16个月，自启动以来，大赛委员会已收到了来自全国各地近百份优秀的参赛作品，4位医生分别荣获一、二、三等奖，获得一、二、三等奖的病例将能获得顾问团专家亲自点评，并在《医悦汇》自有平台发表等殊荣。
本次我们将赏析宁夏医院高媛媛医生带来的《晚期乳腺癌MDT讨论》，此病例由宁夏医院刘新兰教授指导，荣获“例证先锋，汇聚中国经验”——《医悦汇》乳腺癌诊疗实践病例征集大赛二等奖，特邀中国医院金锋教授、苏芃博士、医院刘健教授、吴凡博士进行精彩点评，以供各位同行参考！
点评专家
金锋教授
教授、主任医师、博士生导师、中国医院乳腺外科主任、辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事、中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长、中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员、北京乳腺病防治学会外科专业委员会副主任委员、中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员、中华医学会外科分会乳腺癌学组委员、辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长等。点评专家
刘健教授
医院乳腺肿瘤内科主任、硕导，福建省保健委专家、中国医师协会乳腺疾病专家培训委员会副主任委员、中国初级保健智慧与健康基金会乳腺疾病分会副主任委员、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会常务委员、中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会常务委员、国家卫生计生委合理用药专家委员会乳腺肿瘤组委员兼秘书、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员、国家抗肿瘤药物临床应用检测专家委员会委员、中华医学会肿瘤学分会乳腺学组委员、福建省医师协会肿瘤内科医师分会主任委员等。点评医生
苏芃
-年，中国医科大学临床医学专业，获学士学位；-年，中国医科大学第一临床学院乳腺外科，获硕士学位；至今，中国医科大学第一临床学院乳腺肿瘤学博士在读；至今，中国医院乳腺外科医师，助教。点评医生
吴凡
主治医师/讲师，医院乳腺内科副主任医师，肿瘤学博士中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会青年委员。获奖医生
高媛媛
医学硕士，医院医院肿瘤内科主治医师指导老师
刘新兰教授
主任医师、教授、硕士生导师。宁夏医院内三科主任，宁夏乳腺疾病防治中心副主任，临床医学院诊断学系主任，肿瘤内科学科带头人。兼任国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员、中国老年肿瘤学会分子靶向分会常务委员、中国中医药研究促进会乳腺病分会常务委员、医院医院与肿瘤MDT专委会乳腺学组常委、中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员等。外科观点
点评
苏芃博士、金锋教授
1.该患者为luminalA型，术后应给予辅助内分泌治疗方案，推荐强效方案如OFS+AI。幻灯片中未提及是否给予辅助内分泌治疗。2.该病例DFS很短，且术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，很可能实际为首诊IV期患者。各大指南均未要求所有患者术前行骨相关检查，该病例如术前有骨相关检查，可以重新核片，如果没做也是情理之中。若重新核片无异常或未做相关检查，DFS只能认为是4个月。3.第二次疾病进展时出现骨髓转移，预后较差，属于急重症需要及时控制。化疗起效较快但毒副作用较大，容易引起骨髓抑制，对HR+HER2-骨髓转移的乳腺癌，内分泌治疗因其耐受性好，也是很好的选择，但起效较慢，在临床操作中需权衡利弊。该患者可能既往未应用过内分泌治疗，应用OFS+AI后骨髓转移控制理想。内科观点
点评
吴凡博士、刘健教授
年轻女性，初诊左乳浸润性癌pT2N1M0IIB期LuminalA型，术后AC方案化疗4程，治疗后仅4个月即出现骨转移，术后12个月出现全身多发内脏转移、骨髓转移，病理再活检提示HR+/HER2-，此时宜选择全身化疗为主的综合治疗策略，选用内分泌治疗是在患者内分泌耐药或存在化疗禁忌、无法耐受化疗毒性的情况下的选择。该患者使用OFS+依西美坦后6个月出现骨新增病灶，继续使用OFS+依西美坦后2个月出现肝脏新增病灶，此时已无骨髓转移等内脏危象，改用OFS+来曲唑并不是优选方案，可考虑氟维司群+CDK4/6抑制剂作为解救治疗。OFS+来曲唑仅4个月后患者即出现多发内脏转移进展，为内分泌耐药病人，后续采用X-based方案以及X维持治疗，获得较好的疗效，PFS达9个月。获奖病例
二等奖
晚期乳腺癌MDT讨论
病史简介
患者，女性，36岁。
年8月13日因“发现左乳肿物两月余”就诊。年8月15日行“左乳1/4乳房切除+淋巴结清扫术+右乳肿物切除术”（外院）。
乳腺超声：①左乳11点距乳头3.5cm处见2.3*2.3cm低回声占位（BI-RADS5级）；②右乳2点乳头旁腺体浅层见0.8*0.5cm低回声占位（BI-RADS3级）。
术后病理：①左乳非特殊型浸润性癌，病灶直径约2.5cm；IHC：ER（+，中等，70%），PR(+，强，90%)，Ki-67(3%)，CerbB-2(2+)，FISH复阅HER2基因无扩增；②左腋窝淋巴结见1/12枚癌转移；③右乳腺腺病。
诊断：左乳非特殊型浸润性癌保乳术后pT2N1M0IIB期LuminalA型
诊疗经过
年9月-年5月：AC方案*4周期→“左侧全乳+左锁骨淋巴引流区”放疗。年12月出现左髋部疼痛。
第一次疾病进展
时间：年12月初。
部位：骨（多发）（年4月17日）。
治疗：左髋部伽马刀治疗→TCb方案*1周期→中药治疗。
第二次疾病进展
时间：年9月30日。
症状：双下肢疼痛、胸闷气短。
CEA58.ng/mlCAU/ml。
部位：肝脏、脾脏、骨髓、骨、双侧胸膜、右乳腺、淋巴结（纵隔、双侧腹股沟、右侧锁骨上、颈部双侧）。
右乳肿块、右颈部肿大淋巴结穿刺病理：①右乳浸润性癌；IHC：ER（+，中等-强，80%），PR（+，中等-强，30%），AR（+，弱-中等，60%），HER2（1+），Ki-67（10%）；②右颈部淋巴结内见腺癌浸润。
胸水ICC：ER（+，强，80%），PR(+，中等-强，60%)，HER-2(0)，AR(+，弱，20%)，Ki-67（10%）。
乳腺超声：右乳2--3点见5-6个低回声实性结节，最大者3.8*2.0cm，边界欠清、形态欠规则。
骨髓穿刺如下图
病理检查
胸水细胞蜡块
右乳肿块
骨转移病灶
颅脑、脏器情况
第三次疾病进展时间：年6月20日
CEA6.42ng/mlCA.7U/ml
部位：肝左叶新发转移灶，右乳肿物（直径1.2cm→1.5cm）
治疗：“OFS+来曲唑”
PFS24m
脑膜病灶稳定
第四次疾病进展
时间：年10月16日
胸闷气短症状加重，生化常规：AST.1U/L，ALT75.7U/L，CEA41.43ng/ml↑，CAU/ml↑。部位：①新发胸骨转移；②肝脏多发转移灶，肝左叶病灶增大（直径由1.2→2.5cm）；③脾脏病灶增大（直径1.4cm），脑MRI：脑膜病灶存在。
骨病灶进展
肝脾病灶进展
脑膜病灶稳定
治疗方案：年11月4日-年6月1日，给予“TX+重组人血管内皮抑制素”*6周期；年6月21日-年7月30日，给予卡培他滨维持治疗。脑膜病变稳定
骨病灶稳定
肝脾病灶稳定
第五次疾病进展
时间：年7月30日
部位：肝脏弥漫性转移
因“消化道出血、肝功能衰竭”死亡
第二次疾病进展讨论
讨论1——右乳腺为原发癌Or转移癌？
第二次疾病进展诊断：左乳非特殊型浸润性癌保乳术后转移（肝脏、脾脏、骨髓、骨、双侧胸膜、右乳腺、纵隔淋巴结、双侧腹股沟淋巴结、右侧锁骨上淋巴结、颈部双侧淋巴结）IV期LuminalA型
讨论2——化疗还是内分泌治疗？
多脏器及骨髓转移、ECOG评分3分、血小板减少及牙龈出血。
治疗：年10月26日-年6月20日，“OFS+依西美坦”+胸腔注入“博来霉素+顺铂+恩度”+唑来膦酸+止痛。
一、疗效评价：（年12月19日）SD
①CEA22.37ng/ml↓CAU/ml
②肝转移灶缩小（直径由1.4→1.0cm），脾脏转移灶缩小（最大者直径由2.1→1.3cm）
③骨转移病灶密度增高（由溶骨性向成骨性转变）
④颈部双侧淋巴结未见显示，右腋窝淋巴结缩小（大小1.2*0.5cm）
⑤骨髓穿刺：见大量的癌转移细胞团
⑥右乳腺肿物缩小（大小2.1*1.4cm）
⑦胸水量减少
二、疗效评价：（年4月5日）SDorPD?
①CEA5.42ng/ml↓CA.8U/ml↓②肝脾转移灶无明显变化
③右乳腺肿物缩小（直径由2.1cm→1.2cm），右腋窝转移淋巴结消失
④骨髓穿刺：未见癌细胞
⑤骨扫描：左肱骨头、左侧胫骨下段见新发转移性病灶
⑥脑MRI：脑膜转移
肝脾病灶缩小
针对脑膜转移：无颅高压症状、体征。颅内压：-mmH2O。（三次）脑脊液生化：GLU4.8mmol/LTP-CSF0.g/LCl.8mmol/L;脑脊液常规、细胞学正常。
讨论3
1）脑膜转移是否成立？——证据不足
2）疗程评价：SDorPD？——SD
3）治疗方案的选择——OFS+依西美坦
第二次疾病进展脑膜转移
第二次疾病骨病灶稳定
总结
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