医院
病理科张艳琼
手术中冰冻组织的快速病理诊断是临床常用的一种术中的急诊病理会诊，它主要有以下几个方面的用途：
1）外科医师在手术中急需判断患者肿瘤的良恶性以便及时确定手术方案；
2）手术中急需准确判断恶性肿瘤的手术切缘是否为阴性；
3）手术中急需准确判断有无癌细胞转移，如乳腺癌手术中准确判断腋窝前哨淋巴结是否有转移。
手术中对癌症的快速病理诊断以周围器官是否被侵犯或者周围淋巴结是否有转移等而向病理科医师提出的紧急会诊，通常要求病理医师在30分钟内做出正确判断。及时了解这些准确诊断的信息，可帮助临床医师在术中更及时、精准地制定符合患者个体化的手术方案，避免手术错误、二次手术或者盲目扩大手术范围给患者带来的伤害。另外，及时准确的手术还可以增强癌症治疗效果，降低患者的经济负担，同时避免医疗资源的浪费。
通过以上的介绍不难看出，术中冰冻组织的病理诊断对临床有效的癌症手术治疗具有无可替代的重要技术支持作用；对病理医师来说，术中冰冻诊断就是一种时间紧、任务重的高风险和高难度的技术挑战，如果没有清晰的病理临床思路和丰富的临床病理诊断经验，很容易产生误诊或者漏诊，从而对癌症手术治疗造成无可挽回的严重不良后果。所以在中华病理学操作规范中明确规定，签发术中冰冻诊断报告的医师必须具有中级及以上资格，并经过术中冰冻诊断的训练，原因就在于其临床重要性和病理诊断的高风险、高难度。
子宫平滑肌瘤术中冰冻切片
术中冰冻组织的病理诊断之所以难度大、风险高的原因可以归纳为如下几个方面：
第一，术中冰冻制片是在新鲜冰冻组织的情况下进行，组织未经固定加上在低温下组织内产生的冰晶作用，使得细胞明显肿胀，细胞核也明显肿胀增大,导致HE染色的组织细胞切片形态容易不清楚。如果没有经过冰冻诊断训练的医师按照石蜡常规病理诊断的形态标准，就可能对其组织细胞形态产生误判，将良性判断为恶性或将恶性判断为良性。所以进行术中冰冻诊断的医师必须要对冰冻制片过程及其造成的假象了如指掌，才能避免犯术中的诊断错误。
第二，组织的原因导致冰冻制片困难，如脂肪、淋巴结等组织在冰冻制片时不易完整切片，组织容易卷折，在乳腺切缘的判断上，因组织不完整可能导致切缘判断阴性；或者有可能在淋巴结转移时作出阴性判断；或者不能制作出细胞清晰的片子，如淋巴结里淋巴细胞易堆积、重叠，导致病理医师不能清晰地观察细胞形态，导致不能做出正确诊断——对怀疑淋巴瘤的患者，术中冰冻是不能做出判断的。钙化组织及骨组织因为需脱钙，也不能在术中进行冰冻制片。以上技术原因导致的不能进行冰冻诊断的情况，病理医师一定要让患者及家属、临床医师了解，以免引起不必要的医疗矛盾、甚或医疗事故。
第三，病理医师对疾病本身所存在的诊断陷阱不了解：如乳腺术中冰冻诊断最常见、最大的陷阱就是硬化性腺病和浸润癌的鉴别，因为冰冻切片中这两者的组织形态非常相像，且在影像学中硬化性腺病也表现为浸润性生长的模式，容易误诊为恶性肿瘤；浆细胞性乳腺炎中的浆细胞，在冰冻切片中极易被误判为浸润性小叶癌。再比如，乳腺淋巴瘤易判断为低分化癌或者相反，而两者的临床治疗方法是完全不同的，淋巴瘤不需要切除乳腺而癌是要切乳腺的。
乳腺小管癌因其细胞分化极好，极易被误判为良性病变。乳腺中的腋下前哨淋巴结微转移的判断，在术中快速冰冻诊断中也是极易漏诊的。甲状腺病变中则经常遇到冰冻制片导致的假的假包含体、核沟、核重叠、核增大，而真的假包含体、核沟、核重叠、核增大，这些对于判断甲状腺乳头状癌非常有价值的细胞判断标准，在冰冻中却显得不可靠。在肺部肿瘤中，硬化性肺细胞瘤和肺腺癌的判断在冰冻中也是个难点和陷阱。凡此种种，如果病理医师对这类疾病没有很高的警惕性，缺乏冰冻组织的诊断经验，很容易发生误判，导致严重后果。
上述术中冰冻组织的快速病理诊断所存在的技术缺陷和人为原因，使其在临床上的应用有很大的限制，无法更方便、更有效和更精准地为临床和患者服务。为了解决其固有缺陷，近年来冰冻制片设备和制片技术不断改进，现在有的的冰冻切片已达到接近常规石蜡切片的染色效果。同时，不断加强的病理医师规范化培训、以及病理医师的不断自我学习提高，也使得术中冰冻病理诊断与石蜡切片常规病理诊断的符合率不断提高。
由于一些疾病特有的组织学特点和鉴别的困难，导致临床的误诊还是时有发生。为了弥补只依赖冰冻组织HE染色进行形态学诊断的不足，进一步提高术中冰冻组织快速病理诊断的准确性，近年迅速发展起来的术中冰冻组织的免疫组化染色法为解决这部分诊断困难提供了新的技术途径。
如乳腺的硬化性腺病与腺癌的鉴别，选取CK5/6、P63、Calponin等指标进行鉴别；乳腺癌腋窝前哨淋巴结可选取CK（AE1/AE3）、EMA指标看肿瘤细胞显示；甲状腺乳头状癌与乳头状增生可进行CK19、TPO、CD56等指标的鉴别；肺硬化性细胞瘤与腺癌的鉴别选取TTF-1、CK7、NapsinA等指标；前列腺穿刺标本可以选取HCK、P63、CK5/6、PS等指标。
甲状腺乳头状癌术中冰冻切片
免疫组化染色技术在常规石蜡切片中的应用已经是很普及的病理辅助技术，但在术中冰冻诊断中的应用目前还未普及，原因是术中冰冻诊断时间紧，而免疫组化染色所需时间较长，不能满足临床的紧急会诊，所以限制了其应用。近年随着技术的发展，已经出现直接免疫组化试剂和染色技术可以在30分钟内进行快速染色，以满足临床需要。
精准医学时代，个性化诊断和个性化治疗是题中应有之意，在这一趋势的推动下，病理诊断技术也取得了长足的发展，对于临床非常重要的术中冰冻病理诊断也面临更高的要求，临床希望病理医师能做到%的准确率。当然，由于技术的限制和人员的原因，这是不可能的，只能说病理技术的发展和病理医师的不断努力，正在使其中的距离日渐缩短。
术中免疫组化的辅助诊断技术无疑在某种程度上解决了部分诊断的难题，但也存在一些问题。包括：它对技术员的染色技术提出更高的要求，对试剂的质量也有更高的要求——如果试剂的质量不稳定或者质量太差，所制作出的切片将对病理医师无所助益，不但解决不了诊断问题，还可能给诊断带来更多的困惑，那就失去了应用的价值。所以要想让术中免疫组化技术在术中冰冻诊断中得到很好的应用，必须要有优良的试剂质量和技术员精湛的制片技术作为保障。
推荐阅读：
术中冰冻切片快速免疫组化
本
