年1月13日15:30，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第75期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科、检验科、病理科，医院，医院，医院，医院，医院等专家参与了本次学术活动。
医院肿瘤中心张明智主任为我们做了关于“如何在DLBCL中追求最大治愈机会”的专题报告。DLBCL是一组以实现最大化治愈为目标的肿瘤，获得最大治愈机会主要抓住三个方面：准确预后分层、认识肿瘤本身生物学特点、重视肿瘤原发部位。首先，DLBCL的预后指数主要是IPI、R-IPI和NCCN-IPI，NCCN-IPI和传统的IPI相比采用了更精确的年龄分组和标准化了的LDH，更好地捕捉到了由此而增加的死亡风险。完全缓解（CR）是治愈的第一步，美罗华（R）能明显提高老年和年轻患者CR率，年轻高危患者中R+更强化疗比R+CHOP更明显提高了CR率。其次，在对新的预测因子认识更深的时代，我们可通过对DoubleHit、TP53、FOXO1、PD-L1等预测因子的探索，追求更高的CR率。研究显示，R2CHOP提高了CR率，双重打击（DHL）患者R+EPOCH比R+CHOP方案的CR率更高。第三，重视肿瘤原发部位。结外DLBCL中有些部位治愈率较低，如原发睾丸、中枢神经系统的DLBCL。对中枢神经系统的DLBCL，我们在选择药物时要考虑能否透过血脑屏障，如亚硝脲类，皮质类固醇激素，替莫唑胺，VM26，来那度胺，BTK抑制剂等。那么，如何能长时间维持CR，从而达到临床治愈呢？大量临床研究显示：深度缓解、维持治疗以及自体干细胞移植巩固治疗是关键。深度缓解意味着更多治愈，微小残留病灶(MRD)可体现缓解的深度并与DLBCL预后相关。研究表明，与CHOP相比R-CHOP获得的是更深度的CR，显著提高了治愈率，这与美罗华清除残留病灶有关；对于男性DLBCL患者，美罗华维持治疗显示出了生存受益；而对于那些高危以及不良预后的患者来说，ASCT巩固治疗可能使他们从中获益。总之，对于DLBCL患者来说，CR率是实现治愈的第一步，深度缓解意味着更多治愈，肿瘤本身的一些分子指标与预后密切相关，结外原发部位也是一个重要的预后因素。
继之参会人员分别就会诊患者进行了疑难病例会诊讨论，各医院专家结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议，最终确立了会诊患者的诊断措施和下一步的治疗方案。一、医院病例
1、病史简介：患者，女，60岁，“确诊弥漫大B细胞淋巴瘤2年7月余，多次复发后”。2年7月余前患者无意间发现颈部多发包块，血常规示：WBC2.37×/L↓，Hb79g/L↓，PLT×/L↓，N%22.9%↓，LDHIU/L↑，β2-MG9.69mg/L↑。胸腹部CT：纵膈内、腹膜后、系膜区多发淋巴结肿大，脾大。行“颈部淋巴结切除术”，术后病理：结合免疫组化，支持“弥漫大B细胞淋巴瘤”。免疫组化：CD3灶（+）、CD43灶（+）、CD20（+）、Pax-5（+）、MUM-1（+）、CD79a（+）、CD15(-)、CD30（-）、ALK（-），Ki-%。临床诊断为：弥漫大B细胞淋巴瘤-ⅢS期，IPI评分2分低中危。给予“R-CHOP”方案化疗8个周期，疗效评价CR。后每3个月定期复查，病情均无进展。10月（.3）余前复查时，发现锁骨上窝淋巴结肿大，纵膈、腹膜后淋巴结肿大，脾大，肿大的淋巴结均高摄取FDG，LDHIU/L↑，提示复发。骨髓涂片+流式细胞学检查+骨髓活检：未见淋巴瘤骨髓侵犯表现，FISH检查未检测出IGH/MYC、IGH/BCL-2融合基因，给予“R-DICE”方案化疗3个周期，2周期后疗效评价PR，后行“自体造血干细胞移植”，移植后长期口服“阿昔洛韦片”。2月前复查时发现白细胞计数减少，停用“阿昔洛韦片”，停药后白细胞计数未恢复，同时发现双侧颈部、腋窝、腹股沟区，右侧锁骨上窝淋巴结增大，纵膈、腹膜后多发淋巴结肿大，再次骨髓涂片+流式细胞学+骨髓活检仍未见淋巴瘤侵犯骨髓，因患者拒绝行PET-CT和淋巴结活检，又考虑疾病复发，遂给予“沙利度胺”、升血及对症处理。1月前患者出现发热，但未查及明显感染指征，且经验性抗感染治疗效差，给予“DXM5mg”后可持续24小时无高热，并且LDH及β2微球蛋白进行性升高。外周血人工分类：幼稚淋巴细胞8%，骨髓流式细胞学示：发现约12%体积较大的异常单克隆B淋巴细胞，表型特点与外周血一致。证实淋巴瘤复发（侵犯骨髓）。将初诊淋巴结切除活检组织加做免疫组化：CD5+、CD23-、CD10-、CyclinD1(-)、BCL-2+、BCL-6部分+、c-myc(-)、MUM1(+)，排除“灰区淋巴瘤”和DHL，修正诊断为：原发性CD5+弥漫大B细胞淋巴瘤-活化B细胞型（ABC型）-Ⅳ期B组。遂给予“长春地辛+奥沙利铂+甲强龙”化疗，化疗后浅表淋巴结明显缩小，体温下降，血细胞一度回升。化疗结束1周左右起，再次出现发热、盗汗、淋巴结肿大、血三系下降，给予“吉西他滨+奥沙利铂+长春地辛+地塞米松”化疗，体温下降，但三系恢复不理想（持续粒缺，Hb60-70g/L，PLT10-20×/L），G-CSF自入院起持续应用至今，仍粒缺，体质差。
2、会诊目的：指导下一步治疗。
3、会诊意见：
（1）建议应用“NK92MI-CD16a细胞输注和美罗华”联合治疗
（2）疾病缓解后，行“异基因造血干细胞移植”
二、医院病例
1、病史简介：患者，男，28岁，“间断腹痛，发现腹部包块11个月”。11个月前无明显诱因出现脐周疼痛，脐周可触及一约×mm包块，腹部CT示：肠系膜根部软组织肿块，大小约71.6×75×mm，与小肠关系密切，增强后实性部分中度不均匀强化，肠系膜上动脉及分支穿行其中并狭窄毛糙，肿块周围见增大的淋巴结。行“腹腔镜探查活检术（.2.26）”，活检病理示：（腹腔）纤维脂肪组织伴慢性化脓性炎及坏死。术后给予抗炎、补液、静脉营养及增强免疫等对症支持治疗，腹痛较前减轻，建议随访。1周后疼痛再次加重，体重较前减轻13Kg。腹部CT示：中腹部肠系膜上动脉周围大小约99×77×mm软组织肿块，增强后软组织密度影轻度不均匀强化，其内斑片低密度坏死，肿块包绕肠系膜上动脉，病变边缘模糊，肿块周围、双侧腹股沟见增大淋巴结。行“超声引导下穿刺活检术（.6）”，术后病理示：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞性（non-GCB型）。免疫组化：CD3（+）、CD5（+）、CD20（+++）、CD79a（+++）、CyclinD1（-）、BCL-6（+++）、MUM-1（+）、CD10（-）、Ki-67(60%+)。明确诊断后，医院给予“平阳霉素（具体剂量不详）”治疗，期间出现消化道大出血，胃镜示：胃壁增厚，止血及对症支持治疗后症状好转。同时，患者出现腹部及腰骶部疼痛，左下肢疼痛、水肿。行PET-CT检查示：小肠肠管多处增厚代谢活跃，腹腔多发淋巴结肿大，L5椎体及骶骨受侵。骨髓涂片及流式细胞学未见明显异常。因患者体质较差，且肠壁多发侵犯，对症支持治疗并排除化疗禁忌后，给予小剂量“环磷酰胺+长春新碱”化疗二周及美罗华加半量“CHOP”方案1周期，治疗后腹部包块明显缩小，疼痛及水肿症状明显好转。出院后再次出现消化道出血并伴休克，经抢救治疗后出血停止。目前患者生命体征稳定，但体质较虚弱。
2、会诊目的：指导下一步治疗。
3、会诊意见：
（1）给予“美罗华+沙利度胺+环磷酰胺片”治疗，待体质恢复再考虑正规剂量方案化疗
（2）如再次出血可行血管介入治疗，必要时手术
三、医院病例
1、病史简介：患者，女，64岁，“进行性全身水肿3月，发现左颈部包块1月”。3月前无明显诱因出现腹泻，伴盗汗，用药（具体不详）治疗后出现双手、足水肿，全身红斑，给予“迈之灵、羟苯磺酸钙”治疗后，症状缓解。1月前发现左侧乳房散在皮疹、结节，伴瘙痒，颈部、腋窝、腹股沟可扪及多发浅表淋巴结肿大，行“左颈部淋巴结切除活检术”，术后病理示：（左颈部）淋巴结结构部分破坏，T淋巴组织增生，考虑外周T细胞性淋巴瘤。免疫组化：CD20(+/-)、CD3(+)、CD21(FDC网破坏)、CD4(部分+)、CD8（部分+）、PD1（灶+）、Ki-67（约50-60%+）。骨髓涂片、流式细胞学及骨髓活检：未检测到明显异常细胞。临床诊断为：非霍奇金淋巴瘤-外周T细胞型-Ⅲ期B，IPI评分4分高危。给予“CHOP”方案化疗1周期，行第2周期“CHOP”方案化疗结束后19天发现皮肤结节重新出现并伴体温升高，最高37.8℃，再次入院。查彩超示：双侧颈部、左锁骨上区、双侧腋窝及腹股沟区多发淋巴结，右侧乳房皮下脂肪层多发中强回声结节，胸前偏左侧下皮质层中强回声团。胸部CT：两侧腋窝区肿大淋巴结影，两肺多发结节影，纵隔内、腹股沟淋巴结影，疗效评价PD。
2、会诊目的：指导下一步治疗。
3、会诊意见：
（1）活检组织行TCR基因重排，以进一步明确诊断
（2）明确诊断后，更换化疗方案为“GDP”或“GDPT”方案
四、医院病例
1、病史简介：患者，男，50岁，3年余前（.10）无诱因出现发热、淋巴结肿大，抗感染治疗（具体用药不详）疗效欠佳。彩超示：颈部、腋窝、腹股沟及腹腔多发肿大淋巴结；胸部CT：两肺多发感染并双侧胸水，心包积液，纵膈淋巴结增大；骨髓细胞学、染色体及活检均未见明显异常。颈部淋巴结活检病理示：考虑外周T细胞淋巴瘤。给予“CHOP”方案5周期后，体温恢复正常，纵膈淋巴结较前明显缩小，腹部未见肿大淋巴结，疗效评价PR。但末次化疗结束半月后，患者再次出现发热，抗感染效果欠佳。查体：全身散在红色皮疹，突出皮面，伴瘙痒，左侧腋窝可触及肿大淋巴结。PET-CT：双侧锁骨上、下区，纵膈、左侧肺门多发淋巴结肿大，代谢增高，多考虑原发恶性病变（淋巴瘤？）。左侧颈部淋巴结活检：外周T细胞淋巴瘤，结合免疫组化结果：CD3（+）、CD4（+）、CD20及CD79a（不规则片状+）、CD21示PDC围血管增生、CD30（片状+）、bcl-6（片状+）、CD10及CXCL13（片状+），Ki-67（50%+），符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。遂给予“GDPE”方案8个疗程，化疗结束疗效评价CRu，后定期复查未见异常。2月前患者又一次无明显诱因出现间断发热，排除“感染”等非肿瘤因素后，考虑疾病复发，给予“CHOP及EPOCH”方案化疗，发热症状控制欠佳。
2、会诊目的：指导下一步治疗。
3、会诊意见：
（1）患者为原发难治性淋巴瘤，可更改方案为“ICE或ESHAP或DHAP”等方案
（2）亦可考虑应用“沙利度胺、西达本胺、环孢素、抗血管生成药物（如恩度等）”等
（3）如达到CR，可考虑行“自体或异基因造血干细胞移植”
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