肺癌已成为近年来严重影响人类身体健康的恶性疾患之首。本期专题，作者将与大家共同探讨肺癌的外科治疗，包括非小细胞肺癌的亚肺叶切除进展、非小细胞肺癌淋巴结清扫以及局限期小细胞肺癌外科切除等相关问题，以飨读者。
杨跃教授：主任医师，博士生导师，医院党委副书记，胸外二科主任，北京大学胸外科学系副主任。《肿瘤医学论坛》肺癌频道执行主编，中国医师协会胸外科医师分会委员、北京胸外科学会副主任委员等。
本文作者阎石
医院胸外二科，毕业于北京大学医学部，医学博士，师从季加孚、杨跃教授。主要从事肺癌外科治疗质量控制研究、肺癌淋巴结清扫研究及剖胸术后切口疼痛研究，相关论文发表在《EurJCardiothoracSurg》、《JSurg.Res》、《AnnThoracSurg》、《ChineseJournalofCancerResearch》、《中华医学杂志》等国内外期刊，于年第十三次中华医学会胸外科年会及年在北京市胸外科年会就肺癌外科治疗问题做专题发言。曾获年北京大学临床肿瘤学院青年教师教学演示比赛一等奖。
肺癌已成为近年来严重影响国人身体健康的恶性疾患之首。其中，非小细胞肺癌是最多见的病理类型。提高肺癌生存率的关键在于早期诊断、准确的手术分期和规范的综合治疗。外科手术是Ⅰ～Ⅲa期非小细胞肺癌的主要治疗模式。对于早期非小细胞肺癌的外科治疗，越来越多的研究支持系统性淋巴结清扫。彻底切除能为肺癌分期提供正确的信息，更为重要的是，彻底切除能保证最大限度的局部淋巴结根治性切除。目前为止，普遍接受的观点是：为确定淋巴结分期至少需要切除6枚肺门和纵隔淋巴结。但这个标准能否准确的确定分期，尚值得商榷。
要想指定早期肺癌淋巴结清扫范围的标准，必须掌握肺癌淋巴结转移的客观规律
由于右肺癌解剖结构更加清晰，更便于研究，我们首先展开对右肺癌淋巴结转移规律的探索工作。在一项包含位患者的临床研究中，我们发现肿瘤位置（中心型）（P=0.）及存在脉管癌栓（P=0.）是淋巴结转移的危险因素。同时，我们简化纵隔淋巴结分区，将纵隔淋巴结分为三个区域，各区域淋巴结均被整块切除。这三个区域为：①上区，即上纵隔淋巴结（1、2R、3A、3P、4R组淋巴结）；②中区，即隆突下和食管周淋巴结（7、8组淋巴结）；③下区，即下肺韧带淋巴结（9组淋巴结）。结果发现，右肺上叶癌主要转移至上区（27.3%，P=0.）；右肺下叶癌主要转移至中区（48.8%，P=0.）；单一纵隔淋巴结区转移占右肺上叶腺癌和中叶腺癌总数的64.7%（11/17）；右肺下叶腺癌均为多纵隔淋巴结区转移（12/12，P=0.）。虽然Mountain/Naruke肺癌淋巴结分站方法能够做到更准确的淋巴结分站，但在外科手术过程中，很难根据该标准进行逐站淋巴结清扫，甚至，教条的逐站清扫可能会破坏淋巴结组织，存在潜在的肿瘤种植转移的危险。因此，我们建议根据整块切除的原则，运用简单的纵隔淋巴结分区的方法，达到整块清扫的目的，同时避免了潜在的种植转移的风险。我们的研究显示，位于不同肺叶的不同病理类型的右肺癌表现出不同的淋巴结转移扩散方式：右肺下叶腺癌更容易同时转移至多个淋巴结分区，更具侵袭性；位于不同肺叶的鳞状细胞癌转移方式没有明显区别。
尽管胸外科医师对淋巴结转移方式已有了相当程度的了解，但肺癌淋巴结切除方式始终存在争议
支持系统性淋巴结清扫（SMLD）的医师认为系统性淋巴结清扫可以更准确的进行肺癌分期，可以更彻底的切除能可能受侵的淋巴结组织。支持系统性淋巴结活检（SS）的医师则将ACSOGZ的试验结果作为有力论据，即SMLD未能显示明显的生存优势。那么SMLD与SS有怎样的差别呢？在诸多结论各异的临床试验的前提下，如何做到即不违背伦理原则又能探究两者的不同呢？
我们通过一种自身对比的方式进行比较，既可以达到预期目的，有可摆脱伦理学困境。在该项研究中，首先对入组的例患者进行系统性淋巴结活检，通过探查及触摸的方式确定需要切除的淋巴结，范围包括右侧的2R、4R、7和9组淋巴结，左侧的4、5、6、7和9组淋巴结，并对切除的淋巴结做好标记。然后，在系统性淋巴结活检的基础上，再以系统性淋巴结清扫的标准完成其余淋巴结的清扫，并对清扫的淋巴结做好标记。结果标明，系统性淋巴结清扫的总淋巴结数、N1淋巴结数及N2淋巴结数分别为28、11及17，而系统性淋巴结活检的淋巴结数仅占SMLD的38.2%，其中阳性淋巴结的清除率为37.6%。如果仅行SS，将有9例患者（8.1%）被低估病理分期。此外，如果仅行SS，将有24例（21.6%）患者在体内残留转移淋巴结，客观上影响根治性手术的效果。常见的淋巴结残留部位包括7组（10例）、4组（9例）、2组（7例）及10组（2例）。
令人感兴趣的是，如果将左肺癌与右肺癌分别分析，会发现系统性淋巴结活检对于右肺癌而言，阴性预测值（NPVs）达86.8%，对于左肺癌可达到95.1%，即SS更易造成右肺癌被低估病理分期及淋巴结残留的情况发生。而对于一些基础疾病严重的高危左肺癌患者，即使仅行SS，也能得到令人满意的阴性预测值。需要注意的是，该结果得益于系统性淋巴结活检，而从文献报告上来看，非系统性淋巴结活检并不能达到同等作用。所以我们认为，系统性淋巴结清扫会做到更好的局部控制及更准确的病理分期，而对于高危的左肺癌患者，系统性淋巴结活检不失为一种重要的淋巴结切除方式。
试图通过自身努力扩大清扫纵隔淋巴结从而提高生存率一直是外科医生的愿景
事实是否如此很难通过前瞻性研究得到答案。为此我们回顾性研究了例肺癌患者的淋巴结清扫情况。结果发现淋巴结清扫更严格患者（研究组）较对照组术中清扫淋巴结站数更多（多于3站N2组淋巴结，90.7%vs55.2%;P=0.），淋巴结数目更多（淋巴结总数26.1±10.0vs19.1±8.3,P=0.;N2组淋巴结数目15.5±7.2vs9.8±5.6,P=0.）。但总生存率及无病生存率并无明显差异。该回顾性分析的结论是更广泛的纵隔淋巴结清扫并不能改善R0切除肺癌患者的生存情况。但该回顾性研究以时间界限定义研究组及对照组，在研究方法上存在一定缺陷，故应分析更多的数据进行更深入的研究。
小结
综上所述，非小细胞肺癌的淋巴结清扫尚需大量的临床试验以确定最佳的清扫方案。同时，我们应该重视目前的研究结果，根据目前的循证医学证据规范非小细胞肺癌的淋巴结清扫工作，使得外科手术为患者带来更多利益。
来源：《肿瘤医学论坛》期
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