39、小儿右侧气管旁淋巴结增大，胸腺增大和右上叶肺段炎症应如何鉴别？右侧气管旁淋巴结增大，胸腺增大，右上叶肺段肺炎在小儿均较常见，由于治疗方法不同，三者之间的鉴别诊断是比较重要的。右侧气管旁淋巴结增大：结核是较常见的原因，此外还可见于恶性淋巴瘤等疾病。支气管淋巴结核是原发结核，是感染结核后直接发展引起的。临床症状可轻微，也可有轻、中度的中毒症状。压迫支气管可引起咳嗽、喘鸣、气急等。胸腺增大：小儿胸部中央阴影增宽有30~40%是因胸腺增大（正常乳儿生后3~9个月胸腺开始增大，以后渐渐缩小，2岁时几乎消失。）。在胸部正位像上表现为右上纵隔增宽者居多，当阴影下部大于上部并有胸腺角时，称为帆状征，由于肋软骨的压迫，在斜位胸片上，增大的胸腺前缘可呈波浪状。小儿肺段肺炎：肺段肺炎可为细菌性、病毒性或其他原因引起，可发生在肺部各段。发生在右上叶时应与气管旁淋巴结增大及胸腺增大鉴别，特别是发生在尖段时尤应注意。那么小儿右侧气管旁淋巴结增大、胸腺增大和右上叶肺段肺炎应如何鉴别呢？（1）采用后前位、侧位及左右斜位观察：在后前位像上鉴别这三者有时比较困难。水平裂有无移位和增厚是一个值得注意的现象，有移位或增厚者多是肺部病变的有力证据。右侧气管旁淋巴结增大时，在侧位像上胸骨后间隙清楚，借此可与胸腺增大鉴别。病变影限于前上纵隔时多为胸腺增大，若阴影伸延到肺门并符合肺段分布时多为肺段病变。（2）利用几个表现来鉴别：1、帆状征是胸腺增大的征象；2、侧位像上的气管壁模糊和局部密度增高是气管旁淋巴结增大的表现；3、动态变化快，短期（1~2周）内吸收者多为右上叶尖，后段炎症的表现。40、什么是边缘掩盖征？在正常的后前位胸片上，因纵隔、横膈与肺有良好的天然对比，纵隔与横膈的边缘十分清楚。当与纵隔、横膈相邻的肺组织发生实变时，则实变的肺附近的纵隔、横膈边缘就变得模糊，这种现象叫做边缘掩盖征（Silhouettesign）。根据我们的观察，边缘掩盖征对于发现病变及在后前位胸片上确定病变的前后位置都有帮助。例如，如果发现左，右边源模糊，常表示有舌叶或右中叶的病变。又如，若在肺下野心缘旁发现大片阴影，如果心缘变的模糊，说明病变与心脏相邻，可能是中叶或舌叶的病变；如果心缘仍清楚，则说明病变与心脏距离较远，可能为下叶病变。此征对纵隔肿瘤的前后定位同样有意义，例如后纵隔肿瘤与心脏距离较远，纵隔肿瘤与心影重叠的边缘就清晰可见，而前纵隔肿瘤有时就不能显示此边缘，表现类似边缘掩盖征。必须指出，只有质量良好的照片才能用来分析有无边缘掩盖征的存在，在质量差的照片（如kV太低）上会出现假象。41、在侧位胸片上，怎样根据病变位置鉴别中叶肺不张和斜裂胸膜病变？我们观察到中叶肺不张在胸部侧位片上有以下几种表现：1、底向前胸壁的三角形阴影；2、梭形阴影；3、线形阴影。在这三种表现中，底向前胸壁的三角形阴影与斜裂胸膜病变的鉴别较容易，梭形阴影从形态上同斜裂积液较难鉴别，线形阴影表示右中叶已严重萎陷，可呈直线形或弧线形，常需与叶间胸膜肥厚鉴别。我们感到，病变的位置对于中叶肺不张与斜裂胸膜的鉴别很有帮助，无论中叶肺不张的形态如何，其位置一般在前肋膈角分角线上方，或恰在前肋膈角分角线上，与中叶支气管开口相对，即相当右叶间动脉下方。而斜裂胸膜病变，无论是叶间积液还是叶间胸膜肥厚其位置一般在肋膈角分角线的下方。一般中叶肺不张的顶角不超过肺门而斜裂胸膜病变影可超过肺门。但侧位片不标准时，中叶不张的顶角也能超过肺门此时应注意不要误诊为斜裂胸膜病变。42、在胸部侧位像上如何鉴别前肋膈角阴影？在胸部侧位像上发现前肋膈角部位的阴影时，应想到以下两类可能性：1、正常阴影，包括胸内肌肉、心包下脂肪垫、两肺与纵隔之间的脂肪、肋软骨钙化所形成的影像；2、疾病，包括心包囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤、增大的淋巴结、Bochdalek孔疝、室壁瘤、肺内炎症、胸膜病变等。如何进行鉴别诊断呢？（1）从分析胸部正侧位像的表现中力求获得立体的印象。在正常组织构成的阴影中，除心包下脂肪垫有时在正位像的心尖部可见不规则形状的阴影外，其余在正位像上均可无异常发现。在正侧位像上均呈球形阴影时可考虑为心包囊肿或畸胎瘤。如在正位像上表现为心左缘的限局形突出，侧位像上表现为前肋膈角的圆形阴影时可考虑为左心室的室壁瘤。如为Bochdalek孔疝则可见充气的消化管影。胸膜病变或肺内病变可不呈球形影。胸膜病变呈扁丘状，肺内病变边缘模糊。（2）注意阴影与心脏搏动和与消化管的关系。心室壁瘤时局部搏动减弱或有矛盾运动，心包囊肿可见与心搏动一致的搏动，Bochdalek孔疝时经钡餐造影可辨认出疝入的消化管。（3）注意在不同体位和不同时间观察时的变化。肺炎，叶间积液阴影经治疗可较快消失，Bochdalek孔疝在不同时间检查可发现疝囊密度的变化，心包囊肿在立位和卧位观察时其形态可有变化，在呼吸气时观察也可见形态的变化。43、一侧肺水肿和肺炎应如何鉴别？肺水肿最常发生与左心衰竭的患者，也可见于其它原因。无论间质性肺水肿或实质性肺水肿，绝大多数为两侧性。个别情况下，肺水肿可发生于一侧，此时容易误诊为肺炎或其它病变。文献上提到，发生在一侧的肺水肿可见于气胸后肺部的迅速再膨胀、充血性心力衰竭、胸部创伤、胃酸吸入、儿童某些有分流的先天性心脏病等。我们还曾遇到DDV中毒病人发生一侧肺水肿。一侧肺水肿应如何和肺炎鉴别呢？根据我们观察，一侧肺水肿的病人患侧肺野仍具备肺水肿的特点而对侧肺野没有这种改变。肺水肿的特点是：1、血管纹理增强，边缘模糊；2、以肺门为中心，沿血管走行分布的斑片状阴影，可以从锁骨下直到膈上，肺下野可比上野多些；3、病变消失得快，经一天或不到一天即可完全消失。肺炎和肺水肿不同，一般血管影无明显改变，病变多从一叶发生，也同时累及几个叶，病变由小到大，又少到多逐渐发展，病变吸收时也是阴影由多到少，由大到小有一个过程；此外，广泛的肺炎的致密阴影内可见充气支气管影像。44、肺脓肿和肺囊肿为什么会由片状阴影变为球形阴影？事实证明，肺脓肿和肺囊肿都可以由边缘模糊的片状阴影变成边缘清楚的球形阴影。如：例1，肺脓肿：X线号，在胸部X线片上初为左肺下野片状阴影，10天后病灶变成球形，边缘清楚，曾考虑为肺囊肿，肺包虫，又过2周病灶出现空腔，最后在治疗下完全吸收，诊断肺脓肿。例2，先天性肺囊肿：X线号，在胸部X线片上初为大片状阴影，在抗炎治疗下，病变周围炎症吸收，变成边缘清楚的球形阴影，经手术证实为肺囊肿。这两个病例说明，当临床上有发烧症状，经X线检查发现肺内大片状阴影，以后在抗炎治疗下，大片状阴影又变成边缘清楚的球形病灶时，不应只想到先天性肺囊肿，肺脓肿也可以有类似的改变，往往需经2~3周的动态观察，才能明确病变性质。那么为什么肺脓肿和肺囊肿都可以有边缘模糊的片状阴影变成边缘清楚的球形阴影呢？1、先天性肺囊肿可由于囊肿继发感染形成大片状阴影，炎症吸收后又可呈球形阴影。2、肺脓肿在X线上本来应表现为片状阴影，因炎症吸收，结缔组织或肉芽组织在脓肿周围形成包裹，从而变成球形阴影。总之，由片状阴影变成球形阴影是由于渗出性炎症吸收所至。45、肺结核与肺癌同时存在时应如何把肺癌病灶与结核病灶区别开来？肺结核和肺癌同时存在时，如何在结核病灶中认出肺癌是一个重要问题。根据文献和工作中的体会，我们感到以下几点值得注意：（1）浸润阴影：发生在两肺下叶基底段或两肺上叶前段的浸润阴影，在除外炎症后，应考虑到是否有肺癌存在的可能性，因为这些部位都不是肺结核的好发部位。肺结核的浸润阴影常因病灶重叠及溶解而使阴影的密度不均匀。（2）球形病灶：发现直径大于3cm的球形病灶应疑为肺癌，此时要注意有无分叶和毛刺等恶性征象。（3）空洞：鉴别结核空洞与肺癌空洞经常发生困难。内、外壁光滑的空洞多见于结核，而外壁呈分叶状、内壁呈结节状的空洞应疑为肺癌。（4）肺门肿块：在成年人中，发现一侧肺门淋巴结增大时应首先考虑为肺癌，结核较少见。（5）胸膜阴影：在抗结核治疗下，胸膜增厚阴影增大，或胸腔积液增加时应考虑到肿瘤存在的可能。怀疑肺结核病人合并肺癌时，为了搞清病灶形态，必要时应作体层摄影，同时应查痰找瘤细胞。46、粟粒状肺转移瘤，肺泡癌如何与粟粒型肺结核鉴别？两肺多发散在粟粒阴影多见于许多疾病，如粟粒型肺结核、粟粒状肺转移瘤、肺泡癌、尘肺、外源性过敏性肺泡炎、血吸虫病、含铁血黄素沉着症、霉菌病、肺泡微石症、结节病等，其中以粟粒型肺结核、粟粒状肺转移瘤和肺泡癌较常见。粟粒状肺转移瘤和肺泡癌多发生在老年已为大家所熟知，但粟粒型肺结核发生在老年也不少见。藤井辉美氏等认为，在日本，粟粒型肺结核患者不仅成人增多，而且还向老年移行。Munt氏分析69例粟粒型肺结核，平均年龄50.1岁。在美国，粟粒型肺结核也存在高龄化倾向，大部分是因晚期播散所至。高龄者粟粒型肺结核患者由于症状不典型，容易误诊。在住吉氏例粟粒型肺结核尸检病例中，生前诊断肺结核者41例，诊断粟粒型肺结核者只有6例。因为从有临床症状到肺部出现粟粒病灶需1周至2个月，而且即使两肺出现了粟粒病灶，有时还可能误诊为粟粒状肺转移或肺泡癌。可见，在老年患者中，粟粒型肺结核与粟粒状肺转移瘤、肺泡癌的鉴别十分重要。从X线上鉴别时要注意以下两点：（1）对肺纹理的观察：在鉴别诊断中应强调对于肺纹理观察，粟粒状肺转移瘤和肺泡癌由于有广泛癌性淋巴管炎，在肺野可出现异常线形阴影。有人分析了20例癌性淋巴管炎胸片，其中克氏A线11人，占55%，B线6人，占33%(A线是吻合淋巴管癌性淋巴管炎，厚不到1mm，呈直线或近似直线向肺门方向走行，无分支，长2~4厘米；B线是小叶间隔内癌性淋巴管炎，垂直于胸膜面，厚不到1mm，长小于2cm；C线呈网状。以上关于A、B、C线的解释是指癌瘤病例而言）。还有的著者认为，在粟粒状肺转移瘤或肺泡癌的粟粒病灶出现之前，可见不规则网状阴影。根据我们的观察，出现克氏A、B、C线是粟粒状肺转移和肺泡癌的特点，胃癌、鼻咽癌、乳癌等粟粒型转移均可有这种表现。有些肺泡癌仅见B线，三种线同时可见者较少。（2）对病灶形态、分布的观察：分析粟粒病灶的大小、密度、边缘、分布和动态变化对于鉴别诊断也很重要。粟粒型肺结核特点是“三均”，即大小均匀，密度均匀，分布均匀，病灶大小为1~4mm左右。根据我们观察，粟粒状肺转移病灶有的仅1~2mm，此时癌性淋巴管炎表现比病灶还明显；有些病例病灶较大，约4~5mm。大多数粟粒状肺转移病例肺尖无病灶。可见粟粒型肺结核与粟粒状肺转移病灶的大小、分布一般说来是不同的，后者病灶多，先从中下野出现，肺尖较清朗，而前者病灶分布均匀。少数粟粒型肺结核病例，肺尖和上野的病灶也较少，此时更应注意对肺纹理的观察，以求鉴别。在X线上鉴别有困难时要参考临床表现。粟粒型肺结核以发烧、食欲不振、衰弱、咳嗽较常见，但不是特异的，有时症状很轻。至于结核菌素反应，痰中查结核菌虽有一定参考价价值，但不能视为绝对。据统计粟粒型肺结核时结核菌素反应阳性者为54.7%~70%，痰中结核菌阳性者63.4~68.5%（若把空洞者除外仅为45.5%），可见仍有部分假阴性。肺泡癌常以咳嗽、气短为主要症状，进行性加重是其特点。确定素粒型肺转移要重视找原发病灶（如胃，鼻咽等部位）。47、在气管-支气管体层摄影片上发现气管或支气管壁上有半圆形或其他形状的阴影一定是病变吗？气管或支气管肿瘤在气管-支气管体层摄影片上可表现为半圆形或其他形状阴影。当临床上怀疑肿瘤，X线片上又发现这种变化时，往往认为诊断无疑，如支气管良性肿瘤、肺癌及肺癌支气管内转移等。但事实说明并不完全是这样。当粘液拴子附着在气管或支气管壁上时，X线体层片上可出现与肿瘤类似的影像，这种拴子可在气管或支气管的某一壁上，大小为0.5~2cm，多呈半圆形，边缘平滑或为分叶状。这种情况多见于老年人或咳嗽困难的病人。为了鉴别诊断，可嘱病人咳嗽后，再作大气管正位体层，若气管-支气管内阴影已消失，或者其位置和形态发生了改变可认为是粘液拴子，而不是肿瘤。48、在鉴别肺内球形病灶的性质时应如何利用时间因素？在肺内单发或多发球形病灶的鉴别诊断中应重视时间因素，应当把病灶出现、发展和消失的时间与治疗效果，临床症状结合起来，但不可因利用时间因素而延误诊断，特别是恶性病变的诊断。病灶的出现：根据我们的观察，有的急性炎症病灶从无到有的仅经过几小时，肺癌经过3~6月左右便可从无到直径2~3cm，甚至到4~5cm，肺结核病灶出现时间则可介于二者之间，也可以更慢。病灶的发展：病灶的发展应包括增大或缩小、增多或减少、密度的增减与有无空洞形成等。血原性金黄色葡萄球菌肺炎的球形病灶仅经过几小时或1~2天便可增多，也可形成空洞。肺癌从小到长大可经一月，也可经3~6月。有人认为外围型肺癌平均3~4月增长一倍，但也有的6~12个月以上才有动态变化。肺癌的空洞由薄壁可变成厚壁，也可由厚壁变成薄壁。结核经过2~3月也能有变化。一些少见疾病（如韦格内氏肉芽肿，Behcet氏综合征等）的病灶为多发，其位置和形态易变，病程可经过几个月到一年或更长时间。病灶小是：在进行治疗的情况下，病灶消失的时间也可长可短，这取决于病灶性质，治疗是否恰当等条件。肺炎一般可经过1~2周吸收，慢性肺炎可长达几个月。结核有时3个月至半年甚至半年以上才可吸收。一般认为肺癌的病灶不容易自行缩小和消失，但经过治疗就另作别论，有时只用几次或十几次化疗，病灶几乎消失。这与病灶大小和细胞类型有关，未分化癌比鳞癌和腺癌都敏感。放疗也有类似效果。此外，如果肺癌伴有继发感染，则虽仅经抗炎症治疗，病灶也可以变小，但不会完全消失。49、如何利用试验治疗进行胸部疾病的鉴别诊断？在胸部疾病的鉴别诊断中，利用试验治疗进行鉴别诊断是一个方法。我们认为，要想很好地利用这一方法，就必须了解哪些疾病用哪些药物最有效，一般用大剂量可收到足以使X线影像发生变化的治疗效果。此外对病人的机体状况亦应充分考虑。（1）肺内球形病灶：在鉴别结核、炎症及肿瘤发生困难时，可先进行抗炎或抗结核的试验治疗。炎症病灶发生变化的时间，因用药种类，用药量不同而异，一般常用青霉素或其他抗生素，快者2~4周，甚至更短时间病灶即可发生变化，也有的1~2个月才发生变化。肺结核病人用抗痨药后一般1~3个月才能观察到较明显变化。（2）肺内大片状阴影：除需鉴别炎症和结核之外，有时需鉴别是炎症还是肺不张。因分泌物阻塞所至的肺不张，经引流排痰后，几小时就可发生变化。在合理应用抗生素的情况下，肺炎一般2~4周甚至更短时间，即可发生明显变化。而肺癌引起的肺不张可无任何变化。（3）胸腔积液：常需鉴别是结核型胸膜炎还是癌型胸膜炎，一般来说结核型胸膜炎对链霉素和雷米封反映较好，1个月内即可有变化，甚至完全吸收。癌型胸膜炎对抗痨无效。（4）纵隔肿物：在鉴别结核、恶性淋巴瘤和纵隔良性肿瘤时，如初步疑为恶性淋巴瘤，多采用化疗或放疗。一般来说恶性淋巴瘤对化疗和放疗都较敏感，而结核和纵隔良性肿瘤无变化；如初诊为结核，可采用抗痨治疗，这是往往需1~3个月或更长时间才能发生变化。此外用激素治疗胶源病时，有时可使肺部阴影发生较明显的变化，有人提出可以此做鉴别诊断。必须指出，对于药物治疗疗效的分析不要片面，要具体问题具体分析，应充分了解疾病及用药情况，否则可由于不适当的理解药物的效果而误诊。例如我们曾遇到过这样一个胸腔积液病例，抽胸水配合抗痨治疗后胸水不再增多，给我们的印象似乎是结核性胸膜炎，但最后证实为肺癌。
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