ARDS、呼吸支持技术
专业综合-呼吸系统-急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能障碍综合征
ARDS是呼吸衰竭的特例，但有其自己的特点；考生常常不容易区分肺栓塞和ARDS之间的鉴别，使得这成为执医考试近年来的热点，需要重点复习。
急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
一、概念
1.ARDS：由各种肺内和肺外致病因素所致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭；
2.ALI：ARDS的早期、轻症状态，常会最终进展为ARDs；
二、病因和发病机制
1.病因：
（1）肺内因素（直接因素）：误吸、溺水、吸入毒气、肺挫伤、肺炎、机械通气肺损伤；
（2）肺外因素（间接因素）：休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输注库存血、脂肪栓塞、体外循环；
2.病理：
（1）肺微血管通透性↑；
（2）肺泡腔深处纤维素性渗出；
（3）形成肺水肿、肺透明膜；
（4）特征性改变：①肺泡上皮细胞损伤；②Cap.内皮细胞损伤；③非心源性肺水肿；
3.病理生理：
（1）肺容积↓；
（2）肺顺应性↓；
（3）严重通气/血流比例失调；
三、临床表现：
1.症状：严重呼吸困难、呼吸频率↑、呼吸作功↑、顽固性低氧血症；
2.体征：
（1）I期：PaCO2偏↓，PaO2正常，X线正常；
（2）II期：轻度低氧血症，PaCO2↓，X线双肺纹理↑，轻度肺间质水肿；
（3）III期：中度以上低氧血症+呼碱/代酸，X线双肺弥漫性小斑点片状浸润以周边为甚；
（4）IV期：重度低氧血症+高碳酸血症+呼碱+代酸，X线小片状阴影融合成大片状阴影；
*肺内分流↑是引起顽固性低氧血症的的主要原因；
四、辅助检查
1.X线片：有双肺弥漫性浸润；
2.动脉血气：
（1）PaO2↓，PaCO2↓，pH↑；
（2）氧合指数（动脉血氧分压/吸人氧浓度，PaO2/FiO2）；
（3）早期呼碱（过度通气），后期代酸、呼酸；
3.床边呼吸功能检测；
4.心脏超声；
5.心导管检查：肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg→排除心源性肺水肿；
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断标准（ARDS柏林定义）：
（1）明确诱因下1周内出现的机型或进展性呼吸困难；
（2）胸部X线平片/胸部CT示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释；
（3）呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；如果临床无危险因素，需要用客观检查（如UCG）来评价心源性肺水肿；
（4）低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmHg；
2.严重程度分级：根据氧合指数划分；
（1）轻度：mmHg≤PaO2/FiO2≤mmHg；
（2）中度：mmHg≤PaO2/FiO2≤mmHg；
（3）重度：PaO2/FiO2≤mmHg；
*如何将氧分压（PaO2）与血氧饱和度度（SPO2）进行互相推导？需要根据氧饱和度与氧分压之间的关系（氧解离曲线，见下图）来估计：
（图片来自《实用人体机能学》）
根据氧解离曲线可以看出：
（1）氧分压（PaO2）＞60mmHg时，血氧饱和度度（SPO2）≥90%，此时为正常生理情况；
（2）氧分压（PaO2）＜40mmHg时，在数值上，血氧饱和度度（SPO2）≈氧分压（PaO2）；
（3）氧分压（PaO2）在40mmHg~60mmHg区间时，在数值上，血氧饱和度度（SPO2）≈氧分压（PaO2）+30；
故我们可以根据以上规律推测氧分压（PaO2）与血氧饱和度度（SPO2），进而计算氧合指数（PaO2/FiO2）；
3.鉴别诊断：大面积肺不张、心源性肺水肿、高原性肺水肿、弥漫性肺泡出血；
六、治疗
1.治疗原发病；
2.循环支持；
3.呼吸支持治疗：
（1）初期：持续气道正压通气（CPAP）；
（2）进展期，气管内插管呼气末正压通气（PEEP）；
4.应用肺血管舒张剂；
5.体位治疗；
6.营养支持；
7.GC应用；
呼吸支持技术
一、人工气道的建立与管理
1.建立人工气道的目的：
（1）接触气道梗阻；
（2）及时清除呼吸道分泌物；
（3）防止误吸；
（4）严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗；
2.建立人工气道的方法：
（1）气道的紧急处理：处理气道分泌物，抬颌仰额，防止口咽通气道或面罩加压给氧；
（2）人工气道建立方式的选择：
①喉上途径：经口/鼻气管插管；
②喉下途径：环甲膜穿刺、气管切开；
（3）插管准备、插管方法：详见《麻醉学》；
（4）插管过程的监测：主要是基础生命体征，EtCO2对于气管导管是否插入气管有重要价值；
3.气管插管的并发症：
（1）牙齿脱落、口鼻腔咽喉黏膜出血、下颌关节脱位；
（2）浅麻醉下的可导致剧烈咳嗽、支气管痉挛，也可刺激迷走或交感神经导致生命体征变化；
（3）导管过粗导致喉头水肿，过细导致呼吸阻力增加；
（4）导管插入单侧主支气管，导致另一侧肺不张；
4.人工气道的管理
（1）固定好，防止脱落移位，记录日期、插管型号、插管深度、气囊注气量；
（2）拔管、气囊放气前清除气囊上的滞留物（如气道分泌物等）；
（3）长期插管患者注意气囊是否漏气；
（4）定时口腔护理、胸部物理治疗、环境消毒隔离；
二、机械通气
1.适应证：
（1）通气功能障碍为主的疾病：阻塞性通气障碍（COPD急性加重、哮喘急性加重），限制性通气障碍（神经肌肉疾病、肺间质疾病、胸廓畸形等）；
△注：重度/危重度哮喘患者使用机械通气的指征→①呼吸肌疲劳；②PaCO2≥45mmHg；③意识改变；④其他治疗无效
（2）换气功能障碍为主的疾病：ARDS、重症肺炎等；
2.禁忌证：
（1）绝对禁忌证：无；
（2）相对禁忌证：气胸、纵隔气肿未引流者；
3.常用通气模式：控制通气、辅助通气、辅助-控制通气、同步间歇强制通气、压力支持通气、双向气道正压等；
4.并发症
（1）呼吸及相关肺损伤；
（2）血流动力学影响；
（3）呼吸机相关性肺炎；
（4）气囊压迫所致食管气管瘘；
5.撤机：撤机前应祛除病因、改善器官功能后逐步撤机；
6.无创机械通气；
7.其他同期技术；
执医真题回顾
-2-54．男，47岁。因腹痛4小时于急诊诊断为“重症急性胰腺炎”。入院后给予禁食、补液及抗感染治疗。2天后患者逐渐感觉气短。查体：T38.3℃，R31次/分，BP/75mmHg。双肺呼吸音清晰，心率96次/分，P2A2，未闻及杂音及附加音。腹部压痛（+）。经皮氧饱和度监测示SPO2由95%逐渐下降至88%。该患者首先考虑的诊断是
A．医院获得性肺炎
B．心力衰竭
C．急性呼吸窘迫综合征
D．阻塞性肺不张
E．肺栓塞
C；
患者有严重呼吸困难，顽固性低氧血症，且重症急性胰腺炎是ARDS的一个重要诱因，故应重点考虑ARDS。
-2-92.男，38岁。因车祸致骨盆、股骨骨折急诊手术。术后1天逐渐出现憋气，烦躁不安，经皮血氧饱和度（SpO2）监测示：由98%逐渐下降至87%，经面罩给氧（5升/分）后SPO2增加至89%，但症状缓解不明显。查体：T37.2℃,P次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，意识清楚，口唇发绀，双肺呼吸音对称，双肺闻及少许湿啰音，该患者最可能的诊断是
A.气胸
B.肺血栓栓塞
C.腹腔内出血
D.急性左心衰竭
E.急性呼吸窘迫综合征
E
患者有外伤手术史，术后逐渐出现憋气、烦躁不安等，结合双肺呼吸音对称、可闻及少许湿罗音的体征而言，重点考虑肺栓塞以及ARDS。虽然患者的手术外伤史等十分符合肺血栓栓塞的诊断，但患者胸痛、咯血症状不明显，且无哮鸣音，不优先考虑肺栓塞。若考虑ARDS（外伤可以出现脂肪栓塞），我们需要计算其氧合指数。一方面，判断氧分压PaO2，患者在面罩给氧后血氧饱和度度（SPO2）升至89%，近似于90%，根据氧饱和度与氧分压之间的关系，可推测出此时患者氧分压（PaO2）约为60mmHg；另一方面患者吸入氧浓度（FiO2）=21%+4×氧流量%=21%+4×5%=41%=0.41；则可得出氧合指数=60mmHg/0.41，约为mmHg，属于中度ARDS。（可以认为患者一定有ARDS，但不一定有肺血栓栓塞，需要进一步结合辅助检查进行判断有误肺栓塞；结合考题中「最可能的诊断」，还是应该选E。本题因有较大争议，故在此进行较为详细的解答。）
-2-95.男，20岁。持续喘息发作24小时来急诊，既往哮喘病史12年。查体：端坐呼吸，大汗淋漓，发绀，双肺布满哮鸣音。动脉血气分析结果示：PH7.21,PaCOmmHg,PaOmmHg。此时应紧急采取的治疗措施是
A.机械通气
B.使用广谱抗生素
C.静脉点滴糖皮质激素
D.静脉注射氨茶碱
E.补充液体
A
判断患者为哮喘急性发作（危重度），且发作时间长，满足机械通气指征，应予以机械通气。详见「二、机械通气」几支气管哮喘一节对应内容；
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