第一节 损伤性气胸
外伤致胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸3类。一、闭合性气胸 （一）多为肋骨骨折的并发症。 （二）病理生理：气胸形成后，不再继续漏气。此类气胸胸内压力增加，但仍小于大气压，伤侧肺部分萎陷。 （三）临床表现：1、轻者多无明显症状。2、重者出现呼吸困难、胸痛等症状。查体：视诊：胸廓饱满。触诊：气管向健侧移位。 叩诊：患侧胸部呈鼓音。听诊：患侧呼吸音减弱或消失。 （四）胸部X线检查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。 （五）治疗：1、肺萎陷在30%以下为小量气胸，对呼吸功能和循环功能影响较小，多无明显症状，不需治疗，可于1～2周内自行吸收。2、肺萎陷在60%以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，对呼吸功能和循环功能影响较大，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。二、开放性气胸：外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。 （一）病理生理1、纵隔纵隔扑动：吸气时，健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。2、伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。 （二）临床表现1、症状：呼吸困难。2、体征：（1）发绀。（2）呼吸时能听到空气出入胸腔的响声.（3）气胸的体征。 （三）胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷、胸腔积气、纵隔器官移位。 （四）急救处理1、用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸。2、胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。3、吸氧和输血补液，纠正休克。4、清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术。5、术后应用抗生素，预防感染；鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。 （五）胸腔闭式引流1、适应证： （1）气胸、血胸、胸腔积液或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。 （2）开胸手术后。2、引流术插管部位：根据病情决定插管部位。 （1）气胸一般选择在锁骨中线第2肋间。 （2）血胸和开胸手术一般选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。 （3）包裹性脓胸、液胸，应根据X线、CT检查和超声定位，选择相应的部位。3、方法： （1）病人取半卧位或侧卧位；常规消毒；在胸壁全层作局部浸润麻醉。 （2）切开皮肤，钝性分离肌层；经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管；引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。 （3）引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液体克服3-4cmH20的压力，通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。 （4）术后经常挤压引流管保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。（5）引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔 除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。三、张力性气胸 （一）病理生理常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 （二）临床表现1、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，烦躁不安、昏迷，甚至窒息。2、体格检查：（1）发绀。（2）可有皮下气肿。（3）气胸体征。 （三）辅助检查1、胸部X线检查：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。2、胸腔穿刺：高压空气向外冲出；抽气后，症状好转，但不久又见加重。 （四）急救处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。1、紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力，用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用，在呼气时能向外排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。2、正规处理：是在积气最高部位放置胸腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。3、应用抗生素，预防感染。4、经闭式引流后，一般肺裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。5、手术治疗：长期漏气者应进行剖胸修补术；如胸腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。
第二节 损伤性血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。一、血胸的来源 （一）肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。 （二）肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。 （三）心脏和大血管受损破裂：出血量多而急，如不及早救治，往往于短期内导致失血性休克而死亡。三、临床表现 （一）根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。 （二）成人血胸量≤0.5L为小量血胸，可无明显症状；0.5～1L为中量；1L为大量。 （三）低血容量休克症状。四）胸腔积液征象。 （五）血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。四、辅助检查 （一）胸部X线检查：伤侧胸腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。 （二）胸腔穿刺：抽出血液，能明确诊断。五、进行性血胸的判定 （一）脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 （二）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。 （三）胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。 （四）闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过ml。六、治疗：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；进行性血胸应及时行开胸探查手术。
第三节 肋骨骨折
一、解剖特点 （一）在胸部损伤中，肋骨骨折最常见。 （二）1-3肋较短，并有锁骨、肩胛骨及肌肉的保护，发生骨折的几率相对小；一旦发生骨折，常常合并有锁骨骨折、肩胛骨骨折，以及颈部腋部血管神经损伤。 （三）4-7肋骨长薄而且相对固定，最易发生骨折。 （四）8-10肋前端与肋骨连成具有弹性的肋弓；11-12肋前端游离且弹性较大，而不易发生骨折。二、多根多处肋骨骨折的病理生理 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，发生反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁不随整个胸廓向外扩展而内陷；呼气时软化区反而向外扩展，这种胸廓又称连枷胸。三、肋骨骨折的临床表现 （一）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。 （二）肺不张和肺感染：疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，而导致。 （三）查体：胸壁畸形、局部压痛、胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感。四、治疗：原则是镇痛，保持呼吸道通畅，胸廓固定和防止并发症。 （一）闭合性单处肋骨骨折 口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓，目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折 加压包扎局部软化区以控制反常呼吸，也可用外牵引固定软化胸壁，或采用手术固定，必要时呼吸机辅助呼吸。 （三）开放性肋骨骨折彻底清创，固定肋骨断端。如合并血气胸，则需胸腔闭式引流，术后使用抗生素预防感染。纵隔肿瘤E3^U5_yp一、纵隔分区法tMv^tj#/dt#r
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纵膈前界为胸骨、后界为胸椎、上界为胸廓入口、下界为膈肌。纵膈分区法是将胸骨角与第4、5胸椎间隙连一直线，把纵膈分为上、下两部。目前多采用纵膈三区划分法：即气管、心包前方至胸骨的间隙为前纵隔；气管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈；前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵隔，又称“内脏器官纵膈”。
第二节 纵膈肿瘤好发部位
一、前纵膈：畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。二、中纵膈：气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部位肿瘤的转移淋巴结等。三、后纵膈：神经源性肿瘤。
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