临床资料
患者，男，87岁，汉族，本次患者以上腹部胀疼、腹泻2月，加重3天入院。
既往史患者有慢性支气管炎10年，有肺结核病史，但未正规抗结核治疗，多次胸部CT检查提示空洞性结核，多次查痰均为阴性。
实验室检查
血沉：55mm/H
N末端B型纳肽原：.4pg/ml
糖类抗原：65.4U/ml
细胞角蛋白十九片段：22.67ng/ml
糖类抗原：44.38U/ml
胸部CT平扫肺窗
胸部CT增强纵隔窗
影像学表现：
胸部平扫肺窗见：左下肺结节状影，偏心型厚壁空洞，空洞内积气，病变靠近纵隔侧边缘似见毛刺，并有浅分叶征象。右上肺斑片状影。
胸部CT增强见：左下肺病灶增强呈不规则边缘强化，空洞内壁不光滑并且可见强化小结节样突起，其内坏死部分无强化，空洞壁较薄一侧偏向肺门。
诊断意见
双肺继发性结核可能，伴左下肺病灶空洞形成。左肺癌待排，请结合肺部穿刺活检确诊。
评述：
首先定位该病灶位于左下肺。
其次定性，定性较困难，但应考虑三个疾病相鉴别如：空洞性肺结核、肺脓肿、肺癌。
1、空洞性肺结核；支持理由：该病人有结核病史，又无正规抗结核治疗，血沉快；影像学方面结核空洞壁可为薄壁也可为厚壁空洞，右上肺也有斑片状病灶。不支持理由：病人无结核中毒症状，无痰中带血病史，结核菌痰检阴性；影像学方面空洞呈偏心空洞，空洞内壁不光滑，周围无卫星灶，病灶未见钙化征象，纵隔未见确切增大环形强化淋巴结，未见淋巴结钙化。
2、肺脓肿；支持理由：有慢性支气管炎病史10年容易继发感染，实验室检查不支持；影像学方面空洞内有气液平。不支持理由：患者无发热症状，无明显胸痛，实验室检查提示白细胞计数正常，中性粒细胞%正常，降钙素原正常，病史也未提示其它容易合并感染的基础病；影像学方面厚壁空洞，空洞内壁不光滑，周围无炎症反应，胸腔无积液。
3、肺癌；支持理由：肿瘤标志物中多项指标增高，如：糖类抗原、糖类抗原、细胞角蛋白十九片段增高；影像学方面偏心厚壁空洞，空洞壁不规则强化，空洞内壁不光滑，有强化小结节，病灶周围有毛刺、有分叶。不支持理由：患者无明显胸痛症状，无痰中带血，无明显消瘦，无肿瘤引起的发热，查体无淋巴结肿大；影像学方面除右上肺斑片状影以外，其余肺野未见异常病灶，纵隔未见增大淋巴结，无胸腔积液。
最后诊断（穿刺活检结果）
肺穿刺活检：鳞癌（中分化）
误诊原因
回顾分析：患者本次以上腹部胀痛、腹泻2月并加重3天入院，与胸部病变无关。患者也无发热、无结核中毒症状，无痰中带血。患者有结核病史，又无正规抗结核治疗，再有多次胸部CT检查提示空洞性结核，血沉快，其它实验室检查均晚于影像检查，无法对比参考，这是误诊原因之一。其次，病灶空洞内气液平，右上肺斑片状影，双肺发病用一元论结核可以解释，忽略了空洞内壁不光滑，周围无卫星灶，无炎症反应，也无多形性改变，没有仔细观察病灶周围有细毛刺，浅分叶，还有空洞壁强化结节，这是误诊原因之二。还有对病变认识不足，欠考虑，未将肺癌作为第一诊断。
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