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医院医院，是由益生医学医疗投资集团重点投资，医院为标准建设的综医院。
祈康影像中心是我院的重点科室之一，现拥有磁共振（MRI）、西门子螺旋CT、韩国原装进口DR机、数字胃肠（DGI）、DSA介入血管减影机、高压注射器、自动灌肠仪等先进设备，能够满足广大人民群众全身各系统、各部位各种疾病的摄片、造影、MRI检查、CT平扫、增强、二维、三维重建及DSA介入诊疗。年将继续列装1.5T超导磁共振及双源FLASH螺旋CT各一台，年建成西安市南郊最具实力影像中心。
今日病例分析
01
病例介绍
男性，28岁。主诉:咳嗽伴痰中暗红色异样物及左侧卧位有流水声一个月。外院抗炎一周有所好转，但目前仍咳嗽，伴轻度左侧胸痛。为进一步诊治入院就诊，体格检查:改变体位听诊时似有异样液体流动声。既往体健。外院实验室检查:快速C-反应蛋白15mgL(正常值0~8mgL)，白细胞13.0×10L，中性粒细胞计数10.35×10/L；肿瘤瘤四项指标均在正常范围。
影像学检查:人院后行胸部CT检查。患者采取仰卧位，扫打描范围自胸腔入口至肋肋膈角以下。常规扫描层厚5mm、层间隔5mm，管电压kV，管电流自动调节，矩阵×；扫描结束后行1mm薄层后处理重建(图为一月前及入院时两次检查)
02
手术所见与病理
术中所见:左前外侧第4肋间切口如胸，可见左肺与胸膜粘连，左前纵隔直径10cm左右肿物，质地中等，肿块与纵隔胸膜、左上肺、心包呈致密密粘连，侵犯膈神经。左上肺后段见肿物，大小约8cm×6cm×6cm，质地中等，部分侵及左下肺背段。分离左前纵隔肿物与周围组织粘连后打开肿块，内有大量淡黄色液体及淡黄色泥沙样内容物，其间见毛发及胚胎组织；逐步行左前纵隔肿物及左上肺叶与病灶切除。病理检查示“左上肺及纵隔”囊性肿块，囊壁见皮肤及其附属属器结构及软骨等成熟结构，部分区域见肉芽肿反应。支气管旁淋巴结反应性增生。病理诊断:“左上肺及纵隔成熟性囊性畸胎瘤”。
03
诊断思路及要点
1.诊断思路①发现病变与认证:本病例CT平扫扫发现病变较为容易，但但因是多处病灶，其征象的解释与彼此之间的关系以及定位定性诊断还是存在较大的困难。本病例重要的征象是肺部与纵隔病灶内均含有脂肪成分以及纵隔内囊性病灶内气-液平面等。②定位诊断:本病例多发病灶主要位于左上肺与前纵隔内，但其组织学来源的确定尚有待于进一步仔细观察和商権，尤其是要将它们之间的联系找出来和尽量使用“一元论”来解释和考虑诊断。③定性诊断:本例临床为28岁年轻男性，咳出异样物质，有炎症指标标的证据，经过抗炎治疗有所好转。CT上重要征象是病灶内含有灶性脂肪密度，囊壁有钙化，肺部与纵隔病灶邻接处关系密切，肺部病灶周边可见弧形“空气半月征”，故定性诊断基本可考虑为良性，以畸胎瘤并发破裂可能性大；其基本机制解释为，肺内病灶可能为纵隔病灶破裂至肺内形成局部包裹性“次生”病灶所致，周周围肺的渗出考虑为(化学性)炎症刺激所致。该病例行两次CT检査，其影像上病灶形态变化较大，主要原因可能是通过两者之间的通道，经支气管咳嗽排出内容物所致，这也可以解释临床上1个月前产生症状，经抗炎治疗后炎症指标有所好转的原因。
2.诊断要点①临床上，为年轻男性患者(28岁)，出现肺部感染性症状，并主诉为“咳嗽伴咳出痰中暗红色异样物及左側卧位有流水声”；②CT上，肺与纵隔内多发病灶，内含气-液平面纵隔病灶有囊壁钙化及脂肪灶；③肺内病灶形态及征象上与纵隔病灶有所不同，此点牵涉到到“一元论”还是“二元论”的判断。但仔细观察两者关系紧密，局部似有沟通，且临床上咳出异样物质，故应支持“一元论”诊断。综合而言，该病例准确定性诊断的难点在于能否将纵隔病灶与肺内病灶征象进行合理解释及剖析。
04
鉴别诊断
1、肺脓肿：临床上急性起病，伴高热、脓痰。影像上多为厚壁空洞，洞壁均匀、完整，伴气液平面，空洞周围伴片状炎症或“晕征”；增增强后脓肿壁多呈环样均匀强化。本例虽有渗出灶，但不局限于灶周，而是散在肺叶内分布且跨叶分布；增增强后无强化征象。
2、周围型肺癌：中老年患者多见，临床上常见咯血症状。癌性空空洞壁厚薄不均，可见内壁结节；增强后实性部分呈轻中度强化；相邻支气管可见截断或受侵闭塞改变；肺门或纵隔可见肿大淋巴结。与本例的征象多处不符。
3、结核球或真菌感染：较常见于免疫力低下患者。结核球常伴“卫星灶”及片状或环形钙化，临床上可出现低热、盗汗等病史；CT增强无强化或出现边缘环样强化。典型的肺曲菌球表现为“空气新月征”或“半月征”，此点与本例有部分相似。但其他他征象均不能支持肺曲菌球的诊断。
05
病例分析
该病例最终病理诊断:“纵隔及肺内畸胎瘤”。回顾本例临床与CT表现，以及整个诊断过程，不仅富有挑战性，而且充满趣味性。挑战性体现在，肺内病灶与纵隔病灶是否同源?两者之间是否有通道?其形态为何有差异?纵隔病灶为何见气-液平而肺内病灶仅见环状或弧形气体?尽管手术记录及病理结果没有明确肺内病灶是继发还是原发，但根据前后影像表现(肺内病灶体积前后变化较大，没有完整囊壁及钙化的囊壁，见网络增值)，以及临床上1月前急性起病、咳出异样物质等线索，基本可确定是纵隔病灶破裂而形成继发的肺内病灶。至此，上述疑惑可迎刃而解。
肺内畸胎瘤十分少见，好发于儿童及青壮年，男性多见，临床上咳出毛发或油脂样物质，为本病特征性表现。病灶好发于靠近前纵隔旁的肺叶或肺段内，其体积一般较大，CT平扫上病灶内可出现半月形或半圆形或蜂窝状或灶性脂肪密度，或见钙化、骨化或牙齿样结构；增强扫描时病灶通常无强化，若出现轻度环样强化或周围片状强化时，则提示合并感染可能。如如同本例一样，当畸胎瘤发生破裂时，可引起周围的肺组织炎性反应，通常是化学性炎症改变，包括肺组织水肿、渗出、不张或膨胀不全等，而肿瘤本身因与肺组织沟通可伴有气一液平、液-液(脂液)平或游离气体等征象。短期随访病病灶变化较大较快。据文献报道，纵隔畸胎瘤破裂是较为严重而少见的并发症，约占所有病例36%0，主要破裂至肺内、支气管、胸膜腔、心包腔、大血管等。破裂的畸胎瘤有时会被误诊为恶性畸胎瘤，而临床急性起病症状是判判断其是否有破裂的重要线索之一。
总之，本病例的挑战和诊断机遇在于认证和准确解释每个影像学征象，趣味之处在于掀开了该病灶“今世前缘、前因后果”的神秘面纱。本病例利用“倒述述”的方法、循证的思维、合理的推理，将影像诊断思维的逻辑性、缜密性、严谨性在本例的分析过程中得到至到充分发挥与展示，以供广大同道们的借鉴参考和充分讨论。
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1、医院，节假日正常上班。
2、各科室门诊从早上7：50到晚上18点正常上班。
3、影像中心、急诊科24小时正常上班。
西安祈康影像中心赞赏
