由于之前的工作调动，一直没有时间更新，在这里深表歉意。现在一切都稳定了，让我继续开启学习的旅途。
皮肤反复出现疖肿，一直困扰着很多糖尿病患者，由于处理不好，很多简单的皮肤感染会导致严重的播散感染——危及生命。
今天我们就来聊聊——糖尿病相关的皮肤及深层组织感染。
疖
疖是一种化脓性毛囊及毛囊深部周围组织的感染，相邻近的多个毛囊感染、炎症融合形成的叫痈。
病因：
金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。肛门生殖器部位的复发性疖可继发于厌氧菌感染。5%为无菌性，由异物反应所致，如囊肿破裂。青少年易发。易感因素包括长期携带金黄色葡萄球菌、糖尿病、肥胖、不良的卫生习惯以及免疫缺陷状态。
临床表现：
最初，局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症便逐渐消失而愈。一般无明显的全身症状。但若发生在血液丰富的部位，全身抵抗力减弱时，可引起不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症状。面部，特别是所谓”危险三角区”的上唇周围和鼻部疖，如被挤压或挑破，感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等，病情十分严重死亡率很高。
诊断：
主要根据临床表现。皮损处革兰染色和细菌培养可支持诊断。广泛的疖、痈血中白细胞计数增高。
治疗：
对早期炎症结节可用热敷或物理疗法（透热、红外线或超短波），也可外敷抗生素软膏，如莫匹罗星软膏。已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸。有波动时，应及早切开引流。对未成熟的疖，不应挤压，以免引起感染扩散。
以下四种情况应系统用抗生素：
1.毛囊炎位于鼻周、鼻腔或外耳道内。
2.大的或复发性疖。
3.皮损周围有蜂窝织炎。
4.皮损局部治疗无反应。
应给予青霉素、头孢类、大环内酯类和克林霉素等对致病菌敏感的药物。
痈
本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个临近毛囊的深部感染。常发生于抵抗力低下者，如糖尿病、肥胖、不良卫生习惯以及免疫缺陷状态等。好发颈部、背部、肩部，临床表现为大片浸润性紫红斑，可见化脓、组织坏死。本病伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。
临床表现：
本病多发生于抵抗力低下的成人，多发生于皮肤较厚的颈项、背部和大腿，大小可达10厘米或更大，初为弥漫性浸润性紫红斑，表面紧张发亮，触痛明显，之后局部出现多个脓头，有较多脓栓和血性分泌物排出，伴有组织坏死和溃疡形成，可见窦道，局部淋巴结肿大。临床上患者自觉搏动性疼痛，可伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。本病愈合缓慢，伴有瘢痕形成。
检查：
1.血常规检查可见白细胞总数明显增高，中性粒细胞增加。
2.组织细菌涂片可见革兰阳性球菌，血液及组织的细菌培养金黄色葡萄球菌阳性。
3.组织病理表现为多个相邻毛囊、毛囊周围组织及皮下组织密集的中性粒细胞浸润，可见组织坏死和脓肿形成。
治疗：
1.积极治疗原发病，增强机体抵抗力，注意休息，保持个人卫生。
2.全身应用有效抗生素。
3.局部可采用溶液湿敷疗法，脓肿明显者应切开引流。
丹毒
是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组β溶血性链球菌。诱发因素为手术伤口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛门、阴茎和趾间的裂隙。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎、预防接种和慢性小腿溃疡均可能导致此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，引起复发。
临床表现：
潜伏期2~5天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。丹毒的复发可引起持续性局部淋巴水肿，最后结果是永久性肥厚性纤维化，称为慢性链球菌性淋巴水肿。乳癌患者腋部淋巴结清扫术后由于淋巴淤滞，也易反复患丹毒。
实验室检查：
伤口及破损处的拭子革兰染色和细菌培养；血抗链和血白细胞；下肢丹毒应行足趾间皮屑真菌学检查；面部丹毒应行鼻旁窦放射线检查。
疾病治疗：
1.系统治疗：首选青霉素，疗程10~14天。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。复发性丹毒患者在淋巴管炎的活动期间，大剂量抗菌药物治疗有效，但需要继续以间歇性小剂量维持较长时间以取得完全效果。
2.局部治疗：皮损表面可外用各种抗菌药物。加压治疗可减轻淋巴水肿，有助于预防复发。可辅以物理疗法，如窄波紫外线照射等。
3.外科疗法：对以上治疗方案无效的持续性硬性水肿，可推荐用整形外科治疗。
急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染常见致病菌为金黄葡萄球菌，有时为溶血性链球菌，少数由厌氧菌和大肠杆菌引起。近年随着微生物学的发展和检测手段的提高，厌氧菌感染和混合感染受到广泛的重视。
病因：
多因皮肤、黏膜损伤后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致。也可由局部化脓性感染直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。病菌多为金黄色葡萄球菌，有时为溶血性链球菌，也可为厌氧菌、大肠杆菌感染或混合性感染。在免疫缺陷患者中，偶见革兰阴性菌引起的蜂窝织炎。
临床表现：
1.局部症状
病变局部红、肿、热、痛，并向周围迅速扩大。红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限，中央部颜色较深，周围颜色较浅。感染部位较浅、组织较松弛者，肿胀明显且呈弥漫性，疼痛较轻；感染位置深或组织较致密时，则肿胀不明显，但疼痛剧烈。
2.全身症状
患者多伴有程度不同的全身症状，如畏寒、发热、头痛、乏力和白细胞计数增高等。一般深部蜂窝织炎、厌氧菌和产气菌引起的捻发性蜂窝织炎，全身症状多较明显，可有畏寒、高热、惊厥、谵妄等严重症状。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。有时炎症还可以蔓延到纵隔，引起纵隔炎及纵隔脓肿。
3.体征
病变局部红肿，有明显的压痛。病灶较深者局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛。捻发性蜂窝织炎多发生在会阴部、腹部伤口处，查体时可检捻发音；疏松结缔组织和筋膜坏死，水肿严重并伴有进行性皮肤坏死，脓液有恶臭。
检查：
1.外周血象（1)白细胞计数一般感染时，白细胞计数＞10x/L升高。若白细胞计数＞（20
～30)x/L,或＜4x/L,或未成熟白细胞＞0.1%,或出现毒性颗粒时，应警惕并发感染性休克和脓毒血症。（2)白细胞分类计数白细胞计数升高伴有中性粒细胞升高。
2.细菌学检查（1)细菌培养对多发、反复感染者，可由脓肿直接抽取脓液进行细菌培养，阳性结果有助于诊断。（2)药物敏感性试验在脓液细菌培养的同时，行药物敏感性试验可为临床药物治疗提供科学依据。
3.实验室检查（1)影像学检查有助于早期病种判断，了解局部组织破坏程度。①B型超声病灶局部组织结构紊乱，中心部呈不均匀中低回声影，周围组织水肿明显，边界不清。②X线片口底、颌下、颈部蜂窝织炎蔓延引起纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。③CT检查周围组织水肿，中心部液化。捻发性蜂窝织炎可见有不同程度的皮下积气及深部软组织气肿。纵隔脓脓时，可见纵隔增宽的高密度影像。（2)动脉血气与pH有助于了解机体代谢状况，及时发现酸碱失衡。
诊断：
1.临床表现和体征根据典型的局部和全身表现和体征可作出诊断。
2.实验室检查白细胞计数升高，脓液的细胞学检查有助于诊断。
3.影像学检査对感染程度及病原菌判断有帮助。
鉴别诊断：
1.丹毒：溶血性链球菌侵入皮肤及网状淋巴管引起的感染。局部表现为绛红色斑块，指压后
退色，皮肤轻度水肿，边缘稍隆起，界线清楚。感染蔓延迅速，但不化脓，很少有
组织坏死，易反复发作。下肢反复发作者，可有皮下淋巴管阻塞。
2.坏死性筋膜炎：常为需氧菌和厌氧菌混合感染。发病急，全身症状重，而局部症状不明显。感染沿筋膜迅速蔓延，筋膜与皮下组织大量坏死。患者常有贫血、中毒性休克。皮肤可见溃疡、脓液稀薄，脓培养可有多种菌生长。
3.气性坏疽：产气性蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别，病前创伤较重，常深及肌肉，伴有伤肢及躯体功能障碍；伤口分泌物有某种腥味。脓液涂片检查可大致区分病菌形态。
并发症：
1.中毒性休克:可出现全身炎症反应综合征，表现为高热或体温不升，心率＞90次／分钟，呼吸急促或过度通气，PaCOx/L或＜4x/L,或未成熟的白细胞＞0.1%等。
2.脓毒血症:骤起寒战，继发高热可达40℃~41℃,或低温。神志异常，脉细速，肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血。
治疗：
1.局部治疗
（1)药物涂布早期局部无波动时，可用50%硫酸镁做局部湿热敷，或用金黄散外敷。
（2)物理治疗早期应用紫外线、红外线可促进脓肿局限，消炎；脓液排出后可选择透热法，如超短波、微波等，促进局部血液循环，肉芽组织生长，加快创口愈合。
（3)切开引流一旦脓肿形成，应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎，经短期积极抗感染治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎，亦应早期切开减压，防止指骨坏死。对于捻发性蜂窝织炎，应作广泛切开引流，切除坏死组织，用3%化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时，待坏死组织脱落后可植皮以促进愈合。
2.全身治疗
（1)抗休克治疗对感染性休克患者应给予积极的补液扩容，改善微循环状态及相应的对症治疗，密切注意患者的尿量、血压、心率及末梢循环情况。对低血压者选用多巴胺静脉滴注效果好。
（2)全身支持疗法保证患者充分休息。感染严重者应适当加强营养，补充热量及蛋白质，适量输入新鲜血或血浆。人血丙种球蛋白可增强患者抗感染能力。
（3)应用抗生素抗生素是治疗蜂窝织炎的最重要措施之一。使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果选用有针对性、敏感的药物。药敏结果出来前，可根据脓液涂片检查选择相对有针对性的广谱抗生素。对金黄葡萄球菌、链球菌感染，首选青霉素和磺胺甲恶唑。严重者选用头孢菌素类药物；对革兰阴性菌采用阿米卡星，耐药菌株少，临床效果也好；对厌氧菌感染者，甲硝唑列为治疗厌氧菌感染的首选药物。
坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。
病因：
坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。
临床表现：
1.局部症状
起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。
（1)片状红肿、疼痛：早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。
（2)疼痛缓解，患部麻木：由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。
（3)血性水疱：由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。
（4)奇臭的血性渗液：皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。
2.全身中毒症状
疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。
检查：
1.血常规：（1)红细胞计数及血红蛋白测定：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%~90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。（2)白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在（20~30)x/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。
2.血清电解质可出现低血钙。
3.尿液检查：（1)尿量、尿比重：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。（2)尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
4.血液细菌学检查：（1)涂片镜检：取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。（2)细菌培养：取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。
5.血清抗体：血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。
6.血清胆红素：血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。
7.影像学检查：（1)X线摄片：皮下组织内有气体。（2)CT:显示组织中的小气泡影。
8.活组织检查：取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。
诊断：
Fisher提出六条诊断标准：
1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。
2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。
3.未累及肌肉。
4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。
5.无重要血管阻塞情况。
6.清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞，细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B,能产生滴度很高的抗体），有助于诊断。
治疗：
坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有
效抗生素和全身支持治疗。
1.抗生素：坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染（各种需氧菌和厌氧菌），全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。
2.清创引流：病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1~3天无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。
3.支持治疗：积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。
4.高压氧治疗：近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。
5.并发症的观察：在治疗全程中均应密切观察患者的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。
准确的诊断才能明确治疗方法，所一定要分辨清楚！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
