点击上方蓝色字体， 巨大甲状腺肿瘤、纵膈肿瘤可压迫气管,使得气管位置偏移、结构变异,导致呼吸困难,患者多伴有多种心肺并发症,因此,该类患者在麻醉手术过程中气道管理存在较大的风险,围手术期麻醉管理较为复杂。本文对引起气管压迫的相关病因、麻醉方案的选择、术中管理等进行综述,为后续临床工作提供一定的思路。
1 气管压迫的病理生理、临床表现
胸腺、淋巴结、甲状腺等来源的良性及恶性肿瘤均可压迫气管,侵犯软骨环,造成气道的塌陷及狭窄,患者常有呼吸短促、吞咽困难、声音改变,有些患者由于肿瘤增长缓慢而无明显压迫症状,相关术前检查及影像学检查可明确。纵膈部的肿瘤还可压迫食管及上腔静脉导致吞咽困难、上腔静脉综合征等。
2 术前评估
2.1
危险因素评估
术前访视患者的重要目的就是要识别相关症状及体征,进而评估围手术期风险。了解患者是否有呼吸困难、有无特殊喜好体位,体位性的呼吸困难或喘鸣可在一定程度上提示气管受压和肺功能异常[1-2]。如存在体位性症状,则需明确患者在何种体位可减轻或消除相关症状。患者可有心血管症状,可能由于巨大甲状腺肿瘤、纵膈肿瘤压迫上腔静脉、肺动脉等造成[3]。
2.2
影像学检查
早在年就有文献指出影像学技术在术前评估气道通畅的重要地位[4]。气管管腔狭窄35%即出现呼吸困难症状,当狭窄超过50%时在全麻诱导时气管管腔完全阻塞的风险明显增加[5]。CT断层平扫可准确地显示气管受压位置及受压层面、最狭窄处管腔的直径,这些信息为麻醉医生选择合适气管导管,气管导管放置深度,制定麻醉计划至关重要。
2.3
肺功能检查
肺功能检查有助于了解肺部的功能性变化,Langdon等[6]报道提示肺功能检查在预测纵膈肿瘤患者围术期并发症中的重要作用。术前的肺功能检测可更全面地评估肿瘤的位置及大小对肺脏血管及气管、主支气管的影响。
2.4
气道评估
气道评估不仅包括患者的头颈活动度、甲颏间距离、张口度等,肿瘤大小、性质、位置、是否侵犯气道等亦需考虑。一项针对甲状腺肿患者困难插管的相关因素的前瞻性研究显示,单因素分析示CormackLehane分级、癌性甲状腺肿、气道受压与潜在的困难插管密切相关,而多因素分析提示癌性甲状腺肿是主要的预测困难插管的危险因素[7]。另一项对例良性甲状腺肿患者的气道困难风险因素的回顾性研究中显示,该中心良性甲状腺肿患者并不构成显著的插管困难[8],佐证甲状腺肿瘤性质与困难气道密切相关。
3 麻醉管理
颈丛神经阻滞或颈硬膜外麻醉等因其阻滞效果不确切、心脏呼吸骤停风险增加而不再推荐,目前普遍认为,全身麻醉是行此类手术最为安全的方法[9-10]。
3.1
气道管理
麻醉诱导期间,麻醉镇静药及肌肉松弛药的使用可引起肌肉松弛,进一步加重呼吸道梗阻,导致面罩通气困难,引起致命性的后果,因而术前评估及制定好麻醉方案至关重要。依据气管狭窄的位置及严重程度,需合理选择气道管理手段,包括面罩、气管导管、喉罩、气管切开、体外循环、体外膜肺氧合[11-12]等。对于存在严重气道压迫及狭窄的患者,术前的气道支架植入可能是相对安全、避免气道塌陷的方案[13-14]。
完善的表面麻醉下清醒纤支镜气管插管在气管狭窄患者的手术中得到了广泛应用,随着舒适化医疗的逐步开展,配合应用镇静镇痛剂和吸入麻醉可减少患者的不适和痛苦。合适的加强气管导管型号选择至关重要,只通过影像学技术测得的气管直径的绝对值来选择气管导管型号并不完全可取。Paul等[15]报道了2例巨大结节性的甲状腺肿压迫气管的病例,他们在实施麻醉时使用并成功置入内径大于气管狭窄处的气管导管。较大内径的气管导管能够通过气管最狭窄处的重要原因可能是气管环是完整的[16]。在实际操作中尤其是通过管腔最狭窄处要动作轻柔,避免引起组织水肿,加重气道梗阻。
在紧急情况下,喉罩的使用也可用来进行通气,Rajagopalan等[17]成功使用喉罩来完成纵膈肿瘤患者气管支架植入术的病例;考虑到甲状腺肿瘤或纵膈肿瘤对气道的压迫,气管狭窄,异常的声带活动可能性,采用喉罩建立通气可能存在一定的风险。
值得注意的是,显著通气困难患者常存在某种强迫体位(坐立位,侧卧位等),术前明确患者的强迫体位,麻醉诱导期间可通过改变体位改善肿瘤对气道的压迫,减轻呼吸困难等症状。
3.2
术中监测
围手术期间常存在血流动力学不稳定及呼吸道并发症,因而严密的术中监测至关重要。纵膈肿瘤患者常伴有严重的心血管并发症,有创血压监测可实时反映血流动力学的变化。甲状腺手术需在术中监测体温变化,因患者存在潜在的甲状腺功能亢进所致高热及甲状腺机能减退所致低热风险。术中手术医生需评估肿瘤是否引起气管环的破坏及塌陷,为术后拔管的时机提供参考。
4 术后复苏
长期的巨大甲状腺肿压迫所致气管环的软化是术后拔管所面临的最具挑战问题,术后气管壁失去周围组织的支撑可致前后位塌陷,进而引起呼吸道梗阻,在此情况下,只能再次插管及呼吸支持,直到气管壁恢复正常。有研究提示漏气实验可作为气管环结构和功能的一个重要指标,但这仍需要诸多的临床试验支持[18]。其他如伤口渗血压迫气道、喉返神经损伤导致声嘶等相关并发症亦需密切 综上,巨大甲状腺肿或纵膈肿瘤压迫气管患者实施麻醉手术对麻醉医生仍是严峻的挑战,术前全面的病史评估,严密的麻醉方案制定,术中动态的生命体征监测,术后拔管时机的选择,各环节的实施均对患者的预后至关重要。
参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站
