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王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
2.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
年1月8日
-10-19病例讨论
患者梅某某，男，60岁，
1月前因咳嗽、咳痰、医院就诊，CT示：左侧锁骨上及纵膈内淋巴结稍大，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。医院予抗感染、止咳等治疗后好转，04-23查血常规：白细胞3.43*10^9/L，红细胞3.59*10^12/L，血红蛋白g/L，血小板33*10^9/L。
现患者为求进一步明确淋巴结肿大病因收入我科，病程中，患者无畏寒发热，偶有咳嗽咳痰，时有下肢水肿。查体:精神一般，全身皮肤粘膜无黄染，颈部可及多发肿大淋巴结，肝脾肋下未触及。
细胞形态学
老师们的讨论
陈玉立-江医院：
老年男性患者，1月前因咳嗽、咳痰、医院就诊，CT示：左侧锁骨上及纵膈内淋巴结稍大，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。医院予抗感染、止咳等治疗后好转。4月份查血常规显示三系减低，血小板明显减低。后为进一步查淋巴结肿大原因入院，查血常规显示三系减低，生化显示AST增高，总胆直胆增高，甘油三酯增高，LDH增高钠离子减低，铁蛋白增高。体格检查：颈部可及多发肿大淋巴结，肝脾肋下未触及。外周血及骨髓可见异常细胞，该类细胞异形性较大，胞体较大且大小不一，胞浆量丰富，胞浆深染，部分有拖尾，核染色质厚实粗糙，部分可见明显核仁。阅片可见组织细胞及吞噬组织细胞吞噬异常细胞。综上根据该类异常细胞比例考虑淋巴瘤骨髓浸润或淋巴瘤白血病伴噬血细胞综合征。根据形态考虑NK/T淋巴瘤？建议淋巴活检，免疫分型，染色体检查及骨髓生物学检查。
付春林-湖北医院：
梅某某，男，60岁，病史提示上呼吸道感染，多发淋巴结肿大。血常规：白细胞偏低，轻度贫血，血小板减低，机器分类单核细胞增高，C反应蛋白增高。生化：总胆、直胆均增高，蛋白减低，相关酶增高，提示肝损，LDH和HBDH明显增高，铁蛋白明显增高。以上信息提示：恶性肿瘤可能，侵犯骨髓可能。细胞形态：血片见异常细胞，骨髓易见异常细胞，胞体多增大，不规则，胞浆中等~丰富，深蓝色，无颗粒、可见伪足，核增大，类圆形、不规则形，可见凹陷、切迹，核染色质偏粗，部分可见核仁。异常细胞倾向为淋巴瘤细胞，骨髓增生欠活跃，目测异常细胞（淋巴瘤细胞）≥25%。综合以上表现，考虑为淋巴瘤细胞白血病，建议免疫分型、染色体、分子生物学检查。
陈恩伟-南京医院（江苏南京）：
今日病例：患者老年男性，1月前咳嗽、咳痰、发热，CT示：多发淋巴结肿大。对症治疗好转后查血常规异常，颈部可触及多发肿大淋巴结。
现血常规示：三系减低，机器分类单核比例增高。生化示肝损，低蛋白血症，甘油三酯、LDH增高，低钠，铁蛋白明显增高。结合淋巴结肿大，高度怀疑淋巴瘤。
骨髓增生活跃，可见异常细胞，该类细胞胞体较大，可见拖尾，胞浆量中等、染蓝色、胞核大、核染色质较粗，部分可见核仁。可见组织细胞吞噬组织细胞。
综上考虑：根据异常细胞比例，考虑淋巴瘤骨髓浸润/淋巴瘤白血病伴噬血，NK/T细胞淋巴瘤可能。建议淋巴结活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
刘岚-四川医院：
老年男性，淋巴结肿大就诊，血常规提示AL，不过血涂片及骨髓涂片可见大量异常细胞，似淋系，核裂隙易见，染色质厚实感明显，聚集感强，考虑CLPD（MCL?FL?）建议完善ICM检查和病理诊断等相关检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学:
1.淋巴瘤白血病
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
二、免疫分型：
CD5-CD10-成熟B细胞淋巴瘤。
三、淋巴结印片:
见大量异常细胞。其与骨髓细胞形态类似。
四、细胞遗传学:
常规染色体示复杂核型。
五、分子生物学:
TCR类突变阴性，IGH类阳性。
综合以上检查，该患者为成熟B细胞淋巴瘤。
病例分析：
该患者为老年男性，咳嗽、咳痰、发热，予抗感染、止咳等治疗后好转，说明存在感染，CT示：左侧锁骨上及纵膈内淋巴结稍大，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，以上临床表现均指向淋巴系统恶性疾病。
血常规提示：白细胞减低，大细胞轻度贫血，血小板减低，机器分类中单核细胞偏高，细胞形态学分析可见异常细胞。
生化检查示肝损，肝细胞黄疸，低白蛋白，高甘油三酯，高LDH，低钠，高B2微球蛋白，铁蛋白明显增高，以上检查与噬血细胞综合征和淋巴瘤高度相关，且表现为高侵袭性。
骨髓：有核细胞增生活跃，异常细胞易见，该类细胞胞体大，呈圆形，不规则形多见，可见拖尾，胞浆量多，深蓝色，胞核大或不规则，可见凹陷，核染色质粗糙，核仁可见。考虑为淋巴瘤细胞，是淋巴瘤那个亚型？其实B系和T系皆有可能。亚型要结合其他检查，严格讲淋巴结活检病理报告才是亚型诊断的金标准。
细胞化学染色：
各类检查报告：
-10-28病例讨论
一、病史
患者徐某某，女，66岁。
患者因发热原因待查，且脾脏明显肿大，遂于全麻下行腹腔镜下脾切除术，手术顺利，术后病理提示：（脾组织）送检脾脏显著破碎，镜下示病变呈中度慢性淤血性脾肿大并反应性淋巴细胞增生。术后连续口服阿司匹林三月，期间患者仍有间断发热。10天前患者出现腹胀，伴乏力、纳差，无咳嗽咳痰，无胸痛，医院查血常规WBC2.71*10^9/L，Hb86g/L，血小板43*10^9/L，
现患者为进一步诊治来我科，病程中，患者无畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，有乏力、气喘伴胸闷，纳差，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显减轻。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
刘苏婉-江苏医院：
今日病例女性老年患者，主要临床表现为发热、脾脏肿大，脾切除术后，病理提示脾脏组织破坏，反应性淋巴细胞增生。
术后连续口服阿司匹林三月，期间患者仍有间断发热。10天前患者出现腹胀，伴乏力、纳差，医院查血常规示三系减低。
首先这个患者脾脏肿大的根本原因没有找到，就直接做了脾切手术，病理也仅提示反应性淋巴细胞增多。老年人，不明原因长期发热，脾大，还伴有血细胞异常和生化指标的异常（LDH）首先要考虑恶性肿瘤的可能，特别是淋巴瘤浸润可能，切除脾脏只能说治标不治本。
细胞形态，异常淋巴细胞可见，考虑为淋巴瘤细胞，这类细胞胞体大，胞浆多，染色深，核不规则可见核仁，形似异淋，但中老年人不考虑传单，根据比例报告淋巴瘤骨髓浸润或淋巴瘤白血病，建议免疫分型等相关检查。
温凌玉-医院：
今天的病例患者女，66岁。病史：患者因发热原因待查，且脾脏明显肿大，遂于全麻下行腹腔镜下脾切除术，手术顺利，术后病理提示送检脾脏显著破碎，镜下示病变呈中度慢性淤血性脾肿大并反应性淋巴细胞增生。术后连续口服阿司匹林三月，期间患者仍有间断发热。10天前患者出现腹胀，伴乏力、纳差，无咳嗽咳痰，无胸痛，医院查血常规：2.71×10^9/L，血红蛋白86g/L，血小板43×10^9/L。现患者为进一步诊治来我科。体格检查：患者无畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，有乏力、气喘伴胸闷，纳差，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显减轻。血常规：白细胞5.33×10^9/L，红细胞4.34×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板62×10^9/L。周血及骨髓图片可见一类异常细胞，胞体较大，胞核可见扭曲、折叠、凹陷、切迹及分叶，偶见核穿孔现象，核染色质疏松，有厚度感，核仁1－3个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝色，部分细胞浆中可见嗜天青颗粒，偶见空晕，骨髓粒系分化阶段细胞及红系幼红细胞可见，血小板少见，偶见小簇血小板，周血、骨髓细胞形态结合临床患者有乏力、发热症状，脾切除组织病检提示不典型淋巴细胞增生，LDH、HBDH明显增高，血常规血小板降低考虑淋巴瘤骨髓浸润(如异常细胞≥25%考虑淋巴瘤细胞白血病)方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
王珏-医院：
今日病例，老年女性，发热，脾脏明显肿大，脾组织病理示脾脏显著破碎，中度慢性淤血性脾肿大并反应性淋巴细胞增生。
血常规白细胞数正常，Hb正常，血小板减少，机器分类单核细胞增高，需镜检，手工分类偶见异形淋巴细胞，外周血报告异形淋巴，是否提示性质不确定？
血片及骨髓片可见异常细胞胞体较大，胞浆较丰富，深蓝色，无颗粒，核大，核形不规则，染色质细致，核仁较清楚，形态倾向于淋巴瘤细胞。
综上考虑，若比例≥25%考虑淋巴瘤细胞白血病，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
谢祖林-医院：
老年患者女性，因不明原因发热就诊，脾脏肿大，血象异常，血片偶见异形淋巴细胞，LDH异常增高，这些资料常常需要留意骨髓涂片是否有淋巴瘤和噬血细胞。骨髓涂片见较多异常细胞，该细胞胞体增大，形态多样；胞核多不规则，易见扭曲、凹陷，核仁偶见，大且深，胞浆量中等，深蓝色。该细胞形态偏向淋巴瘤细胞（怪），如比例＞25%，考虑淋巴瘤细胞白血病，反之则考虑淋巴瘤骨髓侵润，建议结合骨髓活检，免疫分型，染色体及基因结果综合诊断。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
淋巴瘤骨髓浸润
二、免疫分型:
单克隆B细胞占1.31%
三、细胞遗传学:
常规染色体检查未见特征性异常。
四、分子生物学检查:
IGH、IGK、IGL重排为阳性
今日病例分析
一、简要病史:
患者老年女性，以发热，且脾脏明显肿大为首发症状，遗憾的是当时未做骨髓穿刺，而行腹腔镜下脾切除术，术后病理提示：（脾组织）送检脾脏显著破碎，镜下示病变呈中度慢性淤血性脾肿大并反应性淋巴细胞增生，当时并未提到淋巴瘤。术后连续口服阿司匹林三月，期间患者仍有间断发热，说明治疗效果不佳，期间有否淋巴瘤浸润可能？不得而知，因为未做骨髓穿刺，10天前患者出现腹胀，伴乏力、纳差，与贫血有关。也考虑疾病进展。综上临床：老年人，反复发热，脾大，要想到淋巴瘤？或HLH？按其他治疗方式，疗效不佳反而加重，有否淋巴瘤细胞白血病可能。
二、辅助检查
血常规提示仅血小板低，其余正常，分类单核细胞偏高，人工分类提示可见异形淋巴细胞，考虑病毒感染或淋巴瘤可能
生化检查：肝损，低蛋白血症，高LDH，高甘油三酯，与疾病相关，考虑恶性疾病可能。尤其是淋巴瘤类肿瘤。
三、形态分析：
血片：可见异常细胞，形态同髓片。
骨髓：有核细胞增生活跃，可见异常细胞，该类细胞大，类圆形或不规则，胞浆量中等，深蓝或灰蓝色，胞核类圆形，可见凹陷，折叠，核染色质粗糙，部分核仁可见，考虑为淋巴瘤细胞。形态倾向弥漫大B。
四、综上所述诊断为：
1、淋巴瘤细胞骨髓浸润或淋巴瘤细胞白血病，取决于异常细胞比例，异常细胞比例≥25%，诊断淋巴瘤细胞白血病。倾向后者。
2、建议骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查
细胞化学染色：
各类检查报告：
骨髓病理：
-11-03病例讨论
患者薛某，女，59岁。
患者-01月因“发热，最高达41℃”医院住院治疗，诊断为“肺炎”，具体不详。出院后出现间断低热、咳嗽，咳白粘痰。
-05-03患者因“1天前发热，最高38.5℃”医院就诊，查血常规示：白细胞7.84*10^9/L，淋巴细胞计数3.14*10^9/L，中性粒细胞计数2.80*10^9/L，血红蛋白96g/L，血小板52*10^9/L。结核菌涂片（痰）：未找到抗酸杆菌。细菌培养+药敏（痰）：正常口腔菌群生长。胸部CT增强示：①左肺下叶后基底段结节，考虑慢性炎症可能，科室读片建议短期随访复查，若复查范围增大建议穿刺活检。②脾大，腹腔及腹膜后多发结节及团块影，双侧锁骨下、纵膈、右侧内乳区及心膈角淋巴结增大。患者为进一步诊治收住我科。
细胞形态学
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老师们的讨论
卢晓-医院：
病例分析
一、简要病史
患者中老年女性，因“反复发热、间断低热五月余”收住入院。
该患者病程中，发热症状持续，对症治疗效果欠佳，血常规示二系减少（Hb、PLT），胸部CT增强示：1.左肺下叶后基底段结节，考虑慢性炎症可能。2.脾大，腹腔及腹膜后多发结节及团块影，双侧锁骨下、纵膈、右侧内乳区及心膈角淋巴结增大。病程长，发热、脾大、多发淋巴结肿大，对症行炎症治疗效果欠佳，有部分淋巴瘤B症状，为此，综合临床，倾向为淋巴造血系统肿瘤，须骨穿或活检以明确病因。
二、辅助检查
血常规示一高（WBC）二低（Hb、PLT），机器分类中单核细胞计数增高，需复片确认各类细胞的性质。
生化示低蛋白血症，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均增高，同时间接胆红素的增加略大于直接胆红素，说明肝细胞性黄疸和溶血性黄疸均有，同时伴有毛细胆管堵塞，尿酸增高，LDH、HBDH增高，说明病情进展，考虑与淋巴瘤相关。
三、细胞形态
骨髓涂片：有核细胞增生活跃，可见散在分布的一类异常细胞，该细胞胞体大小不等，呈圆形或类圆形；胞浆量大部分偏少，蓝色，部分可见瘤状突起；胞核呈圆形，核质粗糙，核仁隐显。
根据临床表现及辅助检查，结合该类细胞学特征，可判读为淋巴瘤细胞，形态倾向B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
依据淋巴瘤细胞所占比例判断是否为淋巴瘤细胞浸润或淋巴瘤白血病。
粒红巨三系增生受抑，血小板散在罕见。
四、综上所述
据目测，该患者骨髓中淋巴瘤细胞≥25%，故细胞形态学可诊断为:
1.淋巴瘤白血病
2.建议活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查
高晓鹏-医院：
低龄老年女性，1月份因“发热，最高达41℃”诊断为“肺炎”，对症治疗后间断低热、咳嗽，咳白粘痰。5月份又高热查血常规轻度贫血，重度血小板减低。临床怀疑结核病，但是相关检查均阴性，需要考虑前期疾病的进展，但是最初并未明确诊断，只是表象，结核多数午后低热伴有盗汗，但是淋巴瘤热峰不定也会有盗汗。胸部CT增强示：1.左肺下叶后基底段结节。2.脾大，腹腔及腹膜后多发结节及团块影，双侧锁骨下、纵膈、右侧内乳区及心膈角淋巴结增大。长期发热+影像学进一步提示恶性淋巴瘤可能。血常规高白两低，计数还是以单核为主，倾向白血病血象，镜检单核比例是高的，同时可见异常细胞，似异常淋巴又似原始细胞，不是淋巴瘤就是白血病。生化肝功受损，低蛋白血症，轻度溶血表现，LDH、尿酸增高，肿瘤负荷重，患者年龄不算老，这些指标不是一般的肺炎或者结核病可以解释，结合影像学检查最可能就是淋系肿瘤，病程有四个月之久，淋巴瘤侵犯最可能。
骨髓增生活跃，见一类异常细胞，胞体大小不等，圆形或椭圆形，浆量少至中等，蓝色，胞核椭圆形，可见扭曲凹陷，核染色质粗，不规则聚集，部分核仁清晰。不考虑原幼淋细胞，判读为淋巴瘤细胞。粒红巨三系少见。POX染色阴性，结合PAS进一步证实细胞性质，最终MICM综合诊断。本例形态学诊断淋巴瘤细胞白血病，B淋巴瘤可能。
陈锐-医院：
今日病例（11.3）：
1、临床病史：老年女性患者，21年1医院住院治疗，诊断肺炎。出院后间断出现低热、咳嗽。说明患者病情并未得到有效控制。5月份患者又出现发热，检查血常规提示：白细胞计数正常伴淋巴细胞增高，贫血，血小板减少。痰培养及抗酸染色未见异常，说明不是细菌感染导致的肺部疾病。胸部增强CT示：左肺下叶基底段结节，不除外恶性可能。脾大，腹腔及腹膜后多发结节及团状影，多发淋巴结肿大。整合患者病史，患者发热，非感染性咳嗽，两系减低，脾大，全身多发淋巴结肿大，需要重点
