图5 支气管镜下可见气管中下段右侧壁受压,黏膜充血、水肿、粗糙图6 穿刺完毕退针后可见穿刺点处有多量黄白色分泌物渗出 图7 右上纵隔纤维结缔组织中可见肉芽肿性病变伴坏死及中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润he低倍放大 图8右肺上叶呈结核瘤样改变 he 低倍放大
本例经外科手术及组织病理学检查确诊为成人纵隔淋巴结结核,患者术前未能明确诊断的原因:(1)症状不典型:本例以背痛、胸闷、憋气和进食哽噎等为主诉,病史中缺少低热、盗汗和乏力等典型的结核病中毒症状,易忽视结核病的可能性(2)对典型的ct影像认识不足:患者的影像学上表现为纵隔淋巴结核有什么症状较罕见的纵隔巨大占位性病变,由于对典型的ct影像缺乏足够认识,未能考虑到淋巴结结核(3)穿刺活检未能找到结核病证据:本例行气管镜超声引导针吸活检术(ebus-tbna),但仅做单点穿刺,未能进行多点穿刺
开胸手术治疗纵隔淋巴结结核的指征:邻近器官明显受压和合并淋巴瘘,病灶直径<3 cm或融合液化形成脓肿,正规抗结核药物治疗3个月以上病灶无好转,以及不能排除纵隔肿瘤的病例需要强调的是,在进行开胸手术前,对于疑诊纵隔淋巴结结核患者,应在充分抗结核治疗的前提下进行手术治疗,以免造成mtb播散
无典型结核病中毒症状的成人纵隔淋巴结结核的文献报道不在少数,因此,当临床中遇到症状不典型的患者时,不能轻易排除结核病的诊断,胸部肺纵隔淋巴结影增强ct对本病的诊断与鉴别诊断有一定价值增强ct扫描时,肿大的淋巴结呈典型的边缘环形强化或分隔样强化,这是纵隔淋巴结结核极具特征性的表现,其强化形式与淋巴结内血管及肉芽组织数量及分布有关淋巴结环形强化或分隔样强化的病理学基础是淋巴结外周或液化区分隔带有毛细血管丰富的肉芽组织,而无强化的液化区则为无结构的干酪坏死物质近年来,呼吸介入病学为纵隔疾病的诊疗提供了更多微创手段,文献报道,经气管镜超声引导针吸活检术(ebus-tbna)可实时观察纵隔内的组织结构,在超声引导下进行淋巴结穿刺活检;且用于诊断胸内淋巴结结核是安全有效的,穿刺组织进行mtb培养可获得较高的阳性率;有研究者推荐将其作为诊断胸内淋巴结纵隔多发淋巴结转移结核的一线方法传统的涂片抗酸染色检出mtb的概率较低,而近年来免疫学及分子生物学技术的辅助诊断价值逐渐显现,如γ-干扰素释放试验和pcr等技术有助于提高结核病诊断的敏感度和特异度pcr技术在明确诊断的同时还可分析mtb耐药基因,进行药物敏感试验,这对指导耐药结核病的治疗具有重要价值
患者女,49岁,外来务工人员,因背痛1年,近1个月加重,伴胸闷、憋气、进食哽噎,于2011年11月7日收入北京天坛医院呼吸内科患者于1年前无明显诱因出现背部疼痛,疼痛位于肩胛间区,范围约手掌大小,性质不明确,无放散,疼痛程度不重,可自行缓解,无其他伴随症状,患者未重视,也未诊治人院1个月前无明显诱因感到疼痛程度加重,发作频率也有所增新生儿纵隔气肿加,并出现胸闷、憋气及进食哽噎无咳嗽、咳痰和痰中带血,无低热、盗汗、乏力和食欲不振等症状外院x线胸片示右上纵隔增宽(图1),胸部ct示右上纵隔多发淋巴结增大,右肺尖陈旧病灶(图2～4)患者于2年前诊断为高血压,否认其他慢性病及传染病病史
入院体检:一般情况好,体型较胖,营养良好,各项生命体征平稳,颈部、锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结未触及肿大,胸廓正常,呼吸平稳,双肺呼吸音清,未闻及异常呼吸音及干湿啰音,心脏、腹部未见异常,下肢无水肿实验室检查:血、尿、便常规及生化检查未见异常,esr为38 mm/1 h,腺苷脱氨酶16 u/l,mtb抗体阴性,多次查痰涂片抗酸染色阴性,痰涂片革兰染色阴性,乙型肝炎5项、丙型肝炎病毒抗体、梅腹腔内多发小淋巴结毒血清特异性抗体和人免疫缺陷病毒抗体均为阴性,甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原242、细胞角蛋白19片段和癌抗原125未见异常,肺功能正常支气管镜下可见气管中下段右侧壁受压,黏膜充血、水肿和粗糙在超声引导下行纵隔肿物穿刺,抽出黄白色黏稠分泌物,退针后可见多量黄白色黏稠分泌物自针孔冒出(图5,6)初步考虑为纵隔肿物,但抽出黄白色黏稠液体不能除外淋巴结核干酪坏死,故给予抗结核治疗请外科会诊后考虑患者前上纵隔肿物性质不明确,畸胎瘤、支气管囊肿的可能性较大,不除外淋巴结结核患者于2011年11月29日在全身麻醉下行右胸开胸探查,经第5肋上缘入胸,见纵隔处成团淋巴结,约6 cm ×5 cm,与右上叶粘连分离粘连后可见肿大淋巴结为干酪样物质,术前纵隔淋巴结肿大中病理报告:送检组织中大部分为炎性坏死组织,部分区域可见上皮样细胞及多核巨细胞,考虑为结核病变,遂清扫淋巴结团,并切除部分上叶,采用左氧氟沙星冲洗胸腔,标本送病理检查术后行抗结核药物治疗(异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺)病理报告:送检组织内可见肉芽肿性病变伴坏死及中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,考虑为结核病变(图7);右肺上叶呈结核瘤改变(3.5 cm×2.5 cm×0.4 cm,图8) 病理诊断为第4组、第2组淋巴结和右肺上叶结核
讨论纵隔淋巴结结核是由mtb感染所致淋巴结慢性炎症,常累及单个或多个淋巴结以往纵隔淋巴结结核多见于儿童和青少年,近年来随着器官移植术后免疫抑制剂的应用及艾滋病的流行和蔓纵隔淋巴结核如何治疗延,成人纵隔淋巴结结核等肺外结核的发病率逐年增高
编辑:雨声
图1 纵隔淋巴结结核患者的x线胸片示右上纵隔增宽
图2～4 纵隔淋巴结结核患者的胸部ct示,肺窗可见右上纵隔边缘欠光整的团块状密度增高影(图2),纵隔窗可见病变内部密度小均匀,与周围组织界限欠清晰(图3),增强ct 可见病变边缘呈不均匀环形强化及分隔样强化(图4)
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