患者男性，64岁，以“吞咽不利1月余”为主诉入院。当地胃镜结果：进镜29-34cm见新生物，活检病理示：鳞癌。入院后完善相关检查，心肺功能无开胸手术禁忌；胸部增强CT双肺多发毛玻璃样结节，右肺上叶尖段病变为主病灶，直径约为11mm，未见明确实性成分（图一、图二）；余结节直径均小于5mm（图三,图四）。
图一
图二
图三
图四
食管病变为cT2分期（图五）
医院胸部多学科会诊意见如下：
食管癌与右上肺磨玻璃病变均考虑为原发病变；
右肺上叶毛玻璃样结节行术前定位，根据术中冰冻决定手术方案；
冰冻结果考虑为良性、原位腺癌或者微浸润腺癌，可行亚肺叶切除；如为浸润性腺癌行右肺上叶切除术；
左肺及右下肺磨玻璃病变暂定期观察。
术前给与患者行三维成像定位上叶病变位置（图六）
图六
给与胸腹腔镜下食管胃部分切除食管胃颈部吻合术+右肺上叶尖段及后端外侧亚段切除，术中右上肺冰冻结果考虑为原位腺癌，2、4、7、10、11、12、13组淋巴结快速冰冻活检未见转移。术后病理结果见（图七）
图七
肺部磨玻璃样病变（GGO）在高分辨率CT上表现为密度轻度增加，但其内的支气管血管束仍可显示的病变。纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示毛玻璃样病灶中的实性成分。它是由于肺泡内气体减少、细胞数量相对增多，肺泡上皮细胞增生，肺泡间隔增厚及终末气道部分充填等因素所致的病理变化。一般的演变过程是肺泡上皮不典型增生（AAH）→原位癌（AIS）→MIA→进展期肺癌。而多发磨玻璃样结节是否仍遵循这一过程仍未可知。
影像学表现为多发磨玻璃影为主型或显微镜下表现为具有鳞屑状成分的肺癌越来越多见。由于这类患者的淋巴结和远处转移率低，所以这些肿瘤切除后患者的预后良好，肺段切除或亚肺叶切除是可接受的手术方案。[NCCN对于这类肿瘤手术方式建议是如果为原位腺癌，可以给与亚肺叶切除，肺段更好（图八）]。
图八
本例病人的治疗心得体会：
1：对于食管癌合并肺部多发磨玻璃病变需要手术治疗的病人，如决定病人的长期存活因素是食管癌（5年存活率相比），肺部病变的处理以尽量减少肺功能的损失手术治疗方式为佳；
2：因为术中冰冻提示为原位腺癌，且着眼于缩短手术时间和降低手术风险，对于比较靠近周边的肺部病变手术处理越简单越好；虽然术后病理升级为浸润性腺癌，但综合考虑患者食管及肺分期后，决定以观察为主，短时间内不做其他积极治疗。
3：纯GGO几乎不会发生淋巴结转移，标准的肺段切除更好，但较大的肺楔形切除在本例也是比较好的选择之一；
4：本例病人实行了免管处理，术后第三日正常经口进食，术后发生房颤和高血压危象，经内科处理后症状缓解，但可见同期处理的两个手术还是造成了病人心肺负担的增加。两种疾病的手术时间总和不是简单的1+1=2，经常会出现1+12的情况，如本例病人术中处理食管病变时出现血压增高，影响手术视野和整个手术进度。因此非主病变的处理越简化越好，以期降低病人术中术后的心肺负担等风险；
5：医学是一种“妥协性艺术”，如何在根治和保证病人安全上取得平衡点，达到最佳“性价比”是一个没有标准答案的话题，但量力而行保证安全可能是现实医疗诊疗活动中的首选项，在妥协中成长方能进退自如。
以上均为个人观点，欢迎各位同道老师批评指点。
作者简介：
刘宝兴博士副主任医师
医院胸外科
毕业于四川大学华西临床医学院，从事胸外科工作20年，擅长食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等胸部良恶性肿瘤的微创手术和综合治疗，参加了国家十一五、十二五科技攻关计划和多项国家自然科学基金的研究工作，已发表论文9篇，SCI收录2篇。
学术任职：
医院学会加速康复外科专业委员会胸外科学组青年委员
中国医药教育协会加速康复外科专业委员会胸外科学组委员
河南省抗癌协会食管癌专委会委员
河南省抗癌协会肺癌专业委会委员
河南省医学会加速康复外科学组委员
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