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第期
作者
杨炯，荆京，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例右颈内C6段慢性闭塞血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男，68岁，主因“左侧肢体麻木4个月”入院。
患者4个月前无明显诱因出现左侧肢体麻木，无肢体无力等其他症状，医院。
行头颅MRI（-10-14）：右基底节区，颞叶脑梗死（图1）。
图1
头颅MRA（-10-14）：右颈内动脉颅内段不光滑，C4段及C6段狭窄，右大脑中动脉M2段狭窄，右大脑前动脉A1段未见显影。左大脑中动脉M1段近端闭塞。双椎动脉狭窄（图2）。
图2
患者经双联抗血小板及控制危险因素治疗后，但仍感左侧肢体麻木，反应减慢。为近一步收入我院。
既往史：高血压病史20余年。9年前曾因“左侧肢体无力”医院，诊断“脑梗死”。
当时头颅MRA（-12-21）：右颈内动脉颅内段不光滑，右大脑中动脉M2段上干开口部狭窄，左大脑中动脉M1段近端闭塞。右椎动脉V4段狭窄（图3）。
图3
体格检查：无阳性体征。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1 /日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）等治疗。
DSA（-02-25）：右颈内动脉C6段闭塞。前交通动脉开放，右大脑前动脉结合患者既往MRA考虑闭塞。左大脑中动脉M1段闭塞。见双大脑前动脉经软脑膜动脉向双大脑中动脉供血区域代偿，右侧较左侧代偿差。未见明显后循环向前循环供血区域代偿（图4-7）。
图4
图5
图6
图7
头颅CT（-02-26）：脑内多发缺血灶（图8）。
图8
CT灌注（-02-26）：右侧半球低灌注（图9）。
图9
高分辨核磁（-02-27）：右颈内动脉C5段及C7段管壁增厚（红箭），C6段见间断等信号完全充填管腔（黄箭），右大脑中动脉M1段管壁增厚，呈阴性重构，M2管壁塌陷（绿箭）（图10）。
图10
术前讨论
●1.手术指征：右颈内动脉考虑系本次发病责任血管，侧枝循环代偿差，拟行开通治疗。
●2.治疗策略：经评估闭塞段较长，如能通过病变，拟用长度较长的小直径球囊预扩张，再酌情考虑是否放置自膨支架。
●3.相关风险：开通困难；血管夹层、破裂；开通后高灌注；急性、亚急性支架内血栓形成。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将6F长鞘结合6FNavein颅内支撑导管放置于右颈内动脉海绵窦段远端，造影示右颈内动脉C6段近端闭塞（图11）。
图11
路径图下将Transend（0.”，mm）微导丝与Echlon-10微导管同轴，用微导丝经尝试通过闭塞段未获成功。遂更换Pilot50微导丝（0.”，mm），越过闭塞段（图12）。
图12
后再次更换Synchro（0.”，mm）微导丝进入大脑中M2段，跟进微导管（图13）。
图13
微导管造影证实在真腔（图14）。
图14
交换技术送入Transend（0.”，mm）微导丝。沿微导丝送入Emerge球囊（1.5mm×20mm），分别右颈内动脉闭塞处及右大脑中动脉M1-2段交界区扩张（图15，16）。
图15
图16
撤出球囊导管，造影显示右颈内动脉残余狭窄约50%，右大脑中动脉M1段顺行显影，前向血流TICI2b级，大脑中动脉M2段下干起始部有长段狭窄，豆纹动脉清晰可见（图17-19）。
图17
图18
图19
术后查体同前。
术后立即复查头CT未见出血。
术后复查头颅CTA：右颈内C6-7段重度狭窄，右大脑中动脉M1段显影，下干开口重度狭窄（图20）。
图20
术后头颅CTP：右基底节区低灌注较术前改善，皮层改善不明显（图21）。
图21
术后高分辨核磁：与术前相比，右颈内动脉C6-7段及大脑中动脉M1段管腔增粗（图22）。
图22
讨论
对于颅内闭塞性病变，术前高分辨管壁磁共振成像可评估闭塞段长度，闭塞段内斑块组分。本例责任血管高分辨核磁显示，未见急性新鲜血栓，结合病史考虑慢性闭塞。因闭塞段长，责任血管阴性重构，我们选用长度20mm的小球囊（1.5mm）进行扩张。开通后观察10分钟，血流能够维持，为避免术后高灌注未予以置入支架和后续再扩张，对于M2起始部狭窄，考虑扩张风险高，也未予以进一步处理。术后患者及家属述反应较术前改善，其远期疗效还有待随访观察。
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