接上期：
查PET/CT提示：前纵隔巨大代谢增高占位，大小约5.7×4.5×4.9cm，侵及上腔静脉，静脉内见放射性摄取增高软组织密度影，SUVmax29，纵隔（1、2区）、双侧内乳淋巴链区及膈上淋巴结前组淋巴结转移，大小约0.6-1.0cm，放射性摄取增高，SUVx16.1-18；心包受累不除外。除外禁忌后于03-15行纵隔占位穿刺，穿刺病理诊断:（纵隔）穿刺纤维组织内见异型淋巴样细胞，结合免疫组化符合非霍奇金淋巴瘤，考虑原发纵隔大B细胞淋巴瘤。免疫组化结果：AE1/AE3(-)，Ki-67(index50%)，LCA(+)，Vimentin(+)，S-(-)，CD20(+)，C-MYC(-)，Mum-1(-)，CD3(散在+)，CD23(+)，CD30(Ki-1)(部分+)，CD10(-)，Bcl-6(50%+)，Bcl-2(+)，ALK-D5F3(-)，CD2(散在+)。收住血液科，完善检查除外禁忌后行R-DA-EPOCH化疗。
年11月肺部平扫CT：
年3月肺部增强CT
原发纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)是发生于纵隔的侵袭性肿瘤，源于胸腺(髓质)B细胞。这是一种不同于系统性弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的独特临床病理类型。
●PMBL通常累及20至39岁的人群，女性居多。
●患者表现为局部侵袭性前纵隔包块，常扩散到局部结构组织中，导致上腔静脉综合征、积液，以及咳嗽、呼吸困难、吞咽困难和/或声音嘶哑等症状。系统B症状和乳酸脱氢酶水平升高并不少见。
●肿瘤由大细胞组成，细胞核形态各异，类似于中心母细胞、大中心细胞或多叶核细胞，常有苍白或“透亮”的胞浆。肿瘤细胞通常表达B细胞相关抗原(CD19、CD20、CD22、CD79a)、CD45、CD30(弱)、TRAF-1、核c-REL、MAL和CD，通常不表达免疫球蛋白、CD5及CD10。
●充足的活检标本是诊断的关键。与细针针吸活检和空芯针穿刺活检相比，外科活检更佳，因为前二者通常不能提供足够数量保存完好的细胞。进一步评估包括影像学检查和骨髓活检。根据对肿瘤形态学和免疫表型的评估，同时结合临床表现，做出最终诊断。
●PMBL的鉴别诊断包括存在于前纵隔的良、恶性肿瘤。最困难的病理学鉴别包括霍奇金淋巴瘤(HL)和继发纵隔受累的系统性淋巴瘤。
●PMBL的最佳治疗尚不明确，治疗方法在临床实践中存在差异。应尽量鼓励年轻、无其他疾病的患者参与临床试验。在临床试验以外，治疗选择很大程度上取决于患者和肿瘤特点及临床医生的把握。
●对于病灶可以用单个照射野覆盖的大多数PMBL患者，我们建议6个周期R-CHOP之后给予受累野放疗(IFRT)，或是6-8个周期da-EPOCH-R不联合IFRT，但不是采取单独R-CHOP治疗、给予较少周期R-CHOP联合RT或使用其他化学免疫治疗方案。
●对于病灶不能包含在单个照射野的大多数PMBL患者，我们建议诱导化学免疫治疗，可采用6个周期的R-CHOP或6-8个周期的da-EPOCH-R(Grade2C)。对于病灶局限于胸部的PMBL患者，在R-CHOP后继续进行受累野放疗(IFRT)。da-EPOCH-R治疗后不进行IFRT。
●复发性或难治性PMBL患者的最佳治疗方案尚不明确。一般方案是给予联合或不联合利妥昔单抗的全身化疗，并计划对化疗敏感患者实施自体造血干细胞移植(hematopoieticcelltransplantation,HCT)；一般不会对化疗无效的PMBL患者行自体HCT。免疫检查点抑制剂或自体嵌合抗原受体(CAR)-T细胞免疫治疗也是可选治疗方案。
解析参考自uptodate
和上期病历相比较，此例患者纵隔占位体积明显小，但是已经有大血管和心包侵犯，出现上腔静脉压迫症状，3个月内进展迅速，预示着恶性病变可能性大。早期平扫CT易误诊，增强CT阳性率高，在临床不好解释的憋气症状出现时，要考虑有纵隔占位可能，必要时增强CT检查。
下一期
患者，男性，67岁，因发热伴咳嗽、咳痰3天来诊
患者-01无明显诱因发热，Tmax39.1℃，伴咳嗽咳痰，否认咯血、胸闷憋气、呼吸困难等不适，外院静脉输注抗生素2日后体温恢复正常。行胸部CT见下图：
该患者肺部表现考虑何病？
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