下面我们再介绍一下第五个淋巴瘤——套细胞淋巴瘤。
套细胞淋巴瘤实际上并不算太少，实际上比淋巴结边缘带细胞淋巴瘤、比脾脏的边缘带细胞淋巴瘤都多。实际上在我们自己的病例里面，占到了第4或者第5位。对它的认识越来越清楚，发现的病例越来越多。
套细胞淋巴瘤顾名思义就是套细胞发生的淋巴瘤。套细胞是什么细胞？就是B1细胞，就是初级滤泡里面的这些细胞，有了次级滤泡以后它就跑到套这个地方去了，生发中心周围的套里面去了，其实套里面有一部分细胞是B1细胞，也有B2细胞，有边缘带的细胞，它们混合在一起的。其实指的套细胞淋巴瘤就是指的就是B1细胞（它的本质是B1细胞，是小细胞）发生的一种淋巴瘤，那么这种细胞可以是典型的比较小的细胞，但是发展到了肿瘤，实际上要比正常的细胞大一点，核圆形或轻微有点不规则，这是它的形态学特征。由于以前对它的认识比较肤浅，就是从它的形态学，主要是它发生在套区，是从套区发生的，所以说它往往有一个滤泡的形态，保留了原来的这种形态，它可以往里面长，把生发中心压缩的很小，挤得很小，甚至把它破坏了，形成一个没有生发中心的实性结节。随着后来认识的增多，所以说它的形态就是组织结构的模式越来越多了。开始说有些结节样的，有的说弥漫性的，有的说是弥漫和结节混合的，有的说是呈套状的，生发中心还保留着，就从周围长的这种现象多了。实际上后来还更多，往下讲的时候我们还会碰到许多特殊的套细胞淋巴瘤的特征，所以说如果你不做免疫表型的话，很多套细胞淋巴瘤诊断不清楚的。那么我们说套细胞淋巴瘤是B1细胞来的，这个细胞是比较幼稚的细胞，长得比较快，它的预后不太好。在生发中心以前的这种细胞，它的预后不好，往往比弥漫大B细胞淋巴瘤的预后还要差。这种淋巴瘤多数发生在成人。在我们的病例中间非常有特点：就是绝大多数，大概80％～90％都是男性，老年人。其它很多淋巴瘤没有性别的差异，但这个淋巴瘤在我们自己的这一组里面有明显的这种差异，不知道是不是与哪一个性染色体有关系？现在还不知道，但是从我们病例、还是一些其它的报道，都是男性居多。另外，由于这种病它是比较幼稚的细胞，所以它更容易进展，更容易扩散，累及到骨髓，刚才我们说有些是套细胞白血病的，这种病最多的实际上是发生在淋巴结里面的，但也有一部分发生在结外。在肠道也可以发生一些小肠的息肉病，其实有相当一部分是套细胞淋巴瘤。但是小肠息肉病不等于是套细胞淋巴瘤，也可以是滤泡性淋巴瘤，也可以是其它的淋巴瘤，只是它长成息肉样的东西。套细胞淋巴瘤的预后差，比弥漫大B细胞淋巴瘤还要差一些，大概平均3～4年，到现在治疗效果都不是太理想。
那么我们从免疫表型上来看它的特点。因为它是B细胞了，所以它有B细胞的特点，CD20、CD79a、pax5是阳性的，它具有特征性的免疫表型有2个，一个是cyclinD1，这个是最主要的；再一个是CD5，经常是这两个阳性。如果CD20、CD5、cyclinD1阳性，诊断套细胞淋巴瘤就差不多，没什么太多问题了。但是cyclinD1阳性了就诊断套细胞淋巴瘤，这还不一定。现在发现cyclinD1阳性不只是套细胞淋巴瘤，在有些浆细胞淋巴瘤、毛细胞白血病和在少数边缘带淋巴瘤也可以表达，脾脏边缘带淋巴瘤可以表达。最近我们遇到一例脾脏边缘带淋巴瘤表达cyclinD1，我们一查文献，结果15％的边缘带淋巴瘤可以表达cyclinD1，所以说cyclinD1不是唯一的，你要结合到它的形态，还要结合CD5，还要结合到它的一些临床情况，才做出最后的诊断，所以不是只靠一个免疫表型就能做出诊断的。如果这个时候做的CD10、CD23这些是阴性，就可以除外滤泡性淋巴瘤和小淋巴细胞性淋巴瘤，就支持套细胞了。遗传学的这些我们不说了，因为我们大多数基层的单位都用不上，这些东西，医院可能用上。下面我们看看套细胞淋巴瘤的形态的复杂性，下面我们看图。
左上图是结节状的，看到这个图，可能会想到是滤泡性淋巴瘤。因为很多结节，比较小，比较拥挤，正好符合滤泡性淋巴瘤的特点。所以在免疫表型，特别是cyclinD1，或者是认识套细胞淋巴瘤以前，有很多套细胞淋巴瘤都诊断成了滤泡性淋巴瘤。因为这里面的细胞是比较小的细胞，核轻度不规则，很象中心细胞。以前分类中，比如Kiel分类中，滤泡性淋巴瘤它是中心细胞或中心母细胞，但如果只有中心细胞的话，它就是套细胞淋巴瘤。实际上，它那时说的中心细胞不是真正的中心细胞，实际上就是我们现在所说的套细胞了——套细胞淋巴瘤的这种细胞。所以看到左上图这个图很像是一个滤泡性淋巴瘤。意思是说当看到这种结节的时候，不要忘了还有套细胞淋巴瘤的可能，要进行鉴别诊断，不能就只靠形态就说它是滤泡性淋巴瘤。好！我们看右上图，这个图也是很多结节，但是其中一个结节内还有象生发中心似的，周围的区域扩大了，套区增宽了，生长模式是一个带套的、袖套状的一个模式，围绕生发中心长的，这是套细胞淋巴瘤特点，是一种比较典型的生长模式。然后看左下图，是弥漫性的，根本就看不到结节的痕迹了，完全是弥漫的，这个可能会让人想到是一个小淋巴细胞淋巴瘤，所以说这些小细胞的淋巴瘤都要一起进行鉴别，很难说是这个，就一定排除了那个，这个很难的。在形态学上做鉴别诊断时一定要把这几个淋巴瘤都考虑到，做免疫组化选抗体的时候——鉴别诊断相关的抗体都要用上去，才能够把它诊断出来。好！这是弥漫性的。还有一个右下图，完全长成一个条索状的，即使在一些淋巴结里面也可以看到一些条索状的。有时候我们说条索状的——结外经常可以见到，在淋巴结里面如果有些硬化的区域也可以看到这些条索状的，有些很像是低分化癌、小细胞癌的生长方式，条索状的这种形式，这也是套细胞淋巴瘤的生长模式。如果想到还有套细胞淋巴瘤的可能，去做cyclinD1，就可能诊断出来。
左上图是一个套状的，这个放大了一些，看得更清楚，中间是生发中心，周围是围绕起来的套细胞，这些区域变得很宽，这也是一种模式。还有一种，右上图，像是髓索状的，中间是些都窦隙样的东西，其实不是窦，是一些间质、基质，是一些像是髓索样的、连到一起、交叉的、形成网状的东西，套细胞淋巴瘤可以出现这种形式。我们做cyclinD1是阳性的。下面我们可以看到套细胞淋巴瘤的另一个特点，下面可见小血管硬化。在高倍镜下看，这些细胞是一些中小的细胞，核可以不规则，其中有一个特点，它就是小血管壁硬化了，可以看到这些粉红色的基质在这些地方，这是套细胞淋巴瘤里面经常看到，但是不是独有的，在其它一些肿瘤里面也可以看到这些现象，在一些非肿瘤的病变里面也可以看到这种现象，必须结合起来。看到了小细胞核不规则，核分裂比较多，再加上这些旁证，这些次要的依据，就有助于诊断。
右上图是一个普通型的套细胞淋巴瘤，细胞比较小，核规则或轻度规则，还可以看到一个现象，粉染的、大一点的细胞是组织细胞，这些组织细胞是非吞噬性的组织细胞，这也是套细胞淋巴瘤的特征之一。当然不是肿瘤细胞本身的特征，而是旁证的特征之一，比如血管硬化了、散在的非吞噬性组织细胞。因为它比较醒目，所以容易把它看出来，这也是它的一个特征之一。另外，我们看右上图，这些细胞中等大小，有点不规则了，甚至还有点梭形了，看起来有点象中心细胞样细胞了，这个也是套细胞的淋巴瘤。所以有的时候很不容易和边缘带细胞区分开来了，边缘带有一部分细胞就是中心细胞样细胞，所以看形态可能是边缘带的细胞，很难说这是套细胞，只有靠进一步的分析。左下图，这是是一个普通型的细胞，中小的细胞，相对来说比较规则，圆形、椭卵形。然后我们看右下图，有些细胞可以有浆细胞样的分化，这个也是一个套细胞淋巴瘤，以前很难理解B1细胞怎么出现浆细胞这种现象，现在我也不能解释这种现象，确实我们观察到了这种现象，上次一个美国的教授到北京来介绍，专门介绍了一个发生在口唇的一个套细胞淋巴瘤，结果也是有浆细胞分化，也是像这种特征，为什么有这种分化？我现在也不知道为什么，不好解释它这种现象。
下面再看。
右上图，有些套细胞淋巴瘤可以形成像淋巴母细胞样的细胞，这种细胞比较小，排列紧密，将这些小梁、血管显示出来了。核分裂也很多，看起来就像一个淋巴母细胞淋巴瘤似的，但是做出来TdT是阴性的，cyclinD1、CD5是阳性的，证明它是一个套细胞淋巴瘤。另外也可以像单核细胞样的，右上图，这些细胞有胞浆，很均匀一致的，和单核样B细胞差不多，所以也有像单核样细胞的套细胞淋巴瘤。左下图，也是淋巴母细胞样淋巴瘤，染色质像T淋巴母细胞淋巴瘤，染色质灰蒙蒙的，细胞小，很像T淋母形态学特征。右下图，母细胞化的套细胞淋巴瘤，当套细胞淋巴瘤变得恶性度更高时，可以出现母细胞化，可以看到大细胞增多，核仁可以看得见，真正这种母细胞多、成片的时候，经常当作弥漫大B细胞淋巴瘤误诊。根本想不到它是个套细胞淋巴瘤，一看，这个细胞很大，也有核仁、核分裂也很多，那就是弥漫大B细胞淋巴瘤了，一做CD20阳性，Ki-67也很高，那就已为弥漫大B细胞淋巴瘤，往往漏掉了套细胞淋巴瘤母化。我们自己做个一种工作，就是把以前的弥漫大B细胞淋巴瘤拿来做cyclinD1，结果发现有两例是套细胞淋巴瘤母化了出现的这种现象，所以它本质还是套细胞淋巴瘤，但是恶性度更高了。
好，我们下面再看图。
我们可以从免疫组化看得出来，非常有意思，看到这个CD21染了以后，看到FDC网可以了解淋巴瘤的预后，可以帮助我们做参考。左上图我们可以看得出来，肿瘤是发生在周围，把生发中心挤缩小了，所以可以看到是一个套状的生长模式。另外右上图，有时候可以看到有些FDC网呈大片，淋巴瘤细胞被这个网给网起来了，这种瘤子往往预后比较好，它没有扩散，被这个网限制住了。左下图，这也是一个套细胞淋巴瘤，几乎所有有肿瘤的地方，都被CD21这个网给网起来了，这个病人发生的年龄比较轻，43岁，在诊断以前大概有四年的病史了，没有诊断出来，没有经过治疗的。所以说，我们就很纳闷，平常套细胞淋巴瘤预后很差的，治疗了、化疗了也是3～4年，而这个病例在我们诊断以前就有4年的病史。结果一看，全部是这个网把它网起来了，这就可以解释它为什么生长缓慢，所以有时候我们说套细胞淋巴瘤或者某种肿瘤恶性度高、恶性度低可能是一个相对的，具体的事要具体看，像这种类型的淋巴瘤——它被这么多网网起来，就可以解释为什么在诊断以前有4年的病史。但是我们看右下图，这个网基本上被破坏了，里面只有残存的，说明这个肿瘤扩展了、在进展，所以说，这个预后就更差一些。还有一个指标可以判断预后，Ki-67，如果Ki-67很低的，那么我们就说预后相对还好一些，如果Ki-67很高，达到40％，那预后就很差，如果20％、30％，可能还相对好一点，30％、40％就更差了。当然也可以数核分裂，﹥37个／10HPF，（我现在记不清楚这个准确数字了），如果到37个核分裂，就支持它的预后更差，核增殖指数如果达到40％～50％，预后比较差了，说明往高级别转化，生长很快了。这是判断它预后的一些指标，所以说，一个是这个网，一个是核分裂，第三个就是看核增殖指数高不高，第四个，看看母细胞多不多，是不是有母细胞转化了，这四个指标可以帮助我们来判断套细胞淋巴瘤的预后，所以在病理报告中最好能够把它体现出来。另外，我们来看看免疫表型，我们刚才说了：套细胞淋巴瘤诊断要有两个特异的免疫表型——其中一个就是CD5。那么看看图。
上面一个就是CD5，它有两种阳性信号，一个是很强的信号，这个是T细胞，另外一种跟小淋巴细胞淋巴瘤，刚才我们说的情况是一样的，也是散在的T细胞，而染色比较弱的这些细胞是肿瘤性的B细胞，CD5可以在套细胞淋巴瘤了表达。下面这个图是cyclinD1。cyclinD1是一个细胞核的标志，以前做cyclinD1经常是做不出来，效果不好，现在有这个兔单抗了，所以就容易了。但是有些人说，兔单抗是敏感性很高，特异性很差了，是不是把其它的一些染出来了，我们刚才说了，是不是把少部分边缘带淋巴瘤染出来了，浆细胞淋巴瘤也染出来了，这个根据自己的经验去用，结合形态综合判断。就是说，如果老做不出来，还不如找一个能做得出来的再说，至于它的特异性，再结合形态看一看，所以说有的人说用鼠单抗不好用，就用兔单抗，有的回过头来再去用这个鼠单抗了。我们自己的经验、自己的感觉还是不错的，兔单抗还是比较好，比较容易做出来，经常做出来是挺漂亮的结果，这是套细胞淋巴瘤的一些情况。
周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行政科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。
工作经历：
年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。
-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。
-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。
年至今在首都医科医院病理科工作。
任职情况：
首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师
中国病理学工作者委员会副主任委员
中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任
中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员
中华医学会北京分会病理专业委员会委员
最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受政府特殊津贴专家。
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