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肝郁氣结肢不暖舒肝和胃四逆散
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（）
本条是肝胃气滞，阳郁肢厥的证治。
本条四逆属于热厥轻证，虽然冠以少隂病，却不同于阳虚隂盛证，而是氣機不畅，陽氣內郁不能外达四肢所致。实际上由于肝胃气滞阳郁，故手足轻微厥冷。升降失常，影响心氣则悸。影响水道的通調，则小便不利。至于腹中痛，泄利下重，更是肝胃气滞常见的证候，所以可用四逆散主治。
笔者年之苏州参加江苏省中医药学会基础理论研讨会进行学术交流。会议期间与新老主委朱方石老师、黄煌老师合影留念。
由于本条叙证太简，对于四逆病机的理解不一，如成无己说：“此条少隂病，乃伤寒邪在少陽传入少隂之证。”张路玉说：“四肢为诸阳之本，邪传至少阴，陷下于里，而不能交通于陽分，乃至四逆下利。”又说：“此证虽属少阴，而实脾胃不和。”张令韶说：“凡少隂病四逆，俱属陽氣虚寒，然亦有陽氣內郁而不得外达而四逆者。”沈明宗说：“此少隂邪气挟木乘胃也。”
《金鉴》说：“热厥者，三阳传厥阴合病也。……此则少陽厥阴。”大多认为本证四逆的程度不重，如李中梓说：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指頭微温，或脉不沉微，乃隂中涵陽之证，惟氣不宣通，是以厥冷。”对于辨证颇有帮助。但也有将逆与厥相较，认为逆轻而厥重，如方有执说：“人之四肢温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至厥冷，则热犹未深入也。”喻嘉言说：“然虽四逆而不至于厥，其热未深。”许宏说：“四逆者，乃手足不温也；四厥者，乃寒冷之甚也。”只从文字表面解释，未免脱离实际，而且也不符合仲景原文精神。
《金鉴》说：“凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”
1、李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。
2、程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经，至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。
3、程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毌气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！
4、汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。
法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。
笔者参加年世界中医联合会肾病专业委员会第十二次学术年会进行学术交流，和与会专家同仁合影留念。
甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼（坼：碎裂的意思）。
泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。
笔者与同学回访母校北京中医药大学。
方中柴胡主昇，疏肝解郁而透达陽氣。枳实主降，行气散结而宣通胃络。芍药、甘草，制肝和脾而益隂缓急。
方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。
《金鉴》说：“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。”
“或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。”
方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。
李中梓说：“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”
程扶生说：“言四逆有和法也。”
汪苓友说：“上方虽云治少阴，实陽明少陽药也。”
张令韶说：“枳实，形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络，芍药疏泄经络中之血脉，甘草调中，柴胡启达陽氣而外行，陽氣通而四逆温矣。”
以上注家解释虽然不同，但从中不难看出，四逆散的作用主要与肝胃有关，是可以肯定的。至于方后加减法，有的顺文解释，如张令韶说：“若咳者，肺寒气逆也，用五味子、干姜温敛肺气，并主下利者，温以散之，酸以收之也。悸者，心气虚也，加桂枝以保心氣。小便不利者，水道不行也，加茯苓以行水。腹中痛者，里寒也，加附子以温寒。泄利下重者，陽氣郁于下也，加薤白以通陽氣。”
有的提出疑问，如柯韵伯说：“少陽心下悸者，加茯苓，此加桂枝；少陽腹中痛者，加芍药，此加附子，其法虽有隂陽之别，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦隂陽之氣滞，然辛温太甚，荤气逼人，頓用三升，而入散三匕，只聞薤氣而不知药味矣。且加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升何多寡不同若是，不能不致疑叔和编辑之误耳。”
又如汪苓友对咳者加五味子、干姜问题，提出：“亦有肺热而咳者，不可拘也，下利亦然。”对腹痛加附子的问题，提出：“盖里热宜泄，虽腹痛未必是虚，若用炮附子必致大害。”
四逆散证的病机，既然是气滞阳郁，那么，加用干姜附子等辛温药，显然不够妥切，用量也存在问题，因此，提出疑问是正确的，我们应当持这种态度。
此外，也有人提出加用温药，是“火郁发之”，如魏念庭说：“不知干姜用于四物中开上焦之壅，此治咳也，正火郁则发之之理也，非温之也……，况正方之外，加减不越正方之治，一如小柴胡汤之加减专主少陽也。”也有一定的理由。
本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围極广，据临床报道，慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫症，胆石症、食道痉挛、胃肠神经官能症、肋间神经痛、颈淋巴结肿大、淋巴结核、积食发厥，眩晕、失眠、鼻渊、疝气，以及妇女月经不调，盆腔炎、附件炎等，主要具有肝胃（脾）气滞证候，用本方化裁主治，均有较好的疗效。
患者，女，67岁，发热5天，头昏头痛，口干口苦，渴饮，大便三日未行，小便短赤，昨夜昏眩不能起床，四肢冰凉，体温39度，舌苔白厚，脉弦有力。按厥逆一证，属于陽虚不能达于四肢。本证口干口苦而渴，小便短赤，脉弦有力与陽虚之厥显然有别。系病邪入里已深，郁结较甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍需解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回，方用四逆散加味。柴胡6g、白芍6g、枳实6g、甘草6g、菊花6g、黄芩9g。隔日复诊，体温正常，行大便两次，一宿安睡。今晨精神舒畅，继服3剂病愈。
笔者与同学回访母校北京中医药大学。
参加年江苏省中西医结合呼吸病学术年会（前排左二是笔者）
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