年12月22日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的“e连线”保驾护航淋巴瘤线上MDT正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在杭州、武汉和福州同步直播进行。本次会议邀请了浙江大医院钱文斌教授担任会议主席，华中科技大学同医院黄亮教授、医院施鹏飞教授和福建医院沈建箴教授担任中心主席。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
病例分享1“易癌症”患者的险象环生
华中科技大学同医院（视频00：06：00）
第一个病例是由华中科技大学同医院周晓曦教授分享的一例李法美尼综合征(Li-FraumeniSyndrome)、B淋巴母细胞淋巴瘤4期IPI3分的患者。具体诊疗过程如下：
外院治疗史
年4月因“全身疼痛1月余”医院，全身PET/CT检查提示肝脾
肿大代谢升高，腹腔及腹膜后多发大小不等淋巴结，FDG代谢增高，全身骨髓
弥漫性不同程度升高。
年5月外院行腹腔镜下淋巴结活检切除术。病理诊断:1.(腹腔)淋巴结
考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤;进一步行骨髓穿刺检查，骨髓活检结果:1.(骨髓活检)送检重度变性坏死组织内可见少量B细胞增生:2.免疫组化:CD20+，MPO(骨髓细胞+)，CD3-，ki67+(约60%左右)，网状纤维嗜银染色(-)。
外院诊断:弥漫大B细胞淋巴瘤4期IPI3分
入院检查
DropletdigitalPCR验证cfDNA二代测序结果：患者携带TP53胚系突变。
诊断
李法美尼综合征(Li-FraumeniSyndrome)、B淋巴母细胞淋巴瘤4期IPI3分。
治疗总结
CAR-T细胞治疗能够让李法美尼综合征合并B淋巴母细胞淋巴瘤患者达到完全缓解，但PFS大约1年左右。
反复输注hCAR-T细胞治疗有效，且可能是这类病人维持较好生存的新希望。
专家讨论摘要
1、这个病人首先诊断是个弥漫大B淋巴瘤，根据检查修正诊断考虑是B淋巴母细胞瘤。这两个疾病分化阶段和预后，治疗方式都是完全不同的独立疾病。所以诊断弄清楚是非常重要的。
2、这个B淋巴的免疫表型是CD20+，CD34-，诊断是一个B细胞淋巴瘤，该病例有早期标志CD10，也有晚期的标志CD20。病理来看CD20强阳性，CD10很强，就认为是B细胞。但是我们从流式来看，CD4比正常的B淋巴细胞表达要高一点，我们一般会判断为幼稚的B细胞。从早不从晚，这样对他的诊断和治疗会更准确一些。从复发的MRD来看，靶点非常的强，CD10也一直是强阳的，所以他这个幼稚的标记一直都没有丢。免疫组化的抗体不可能筛的非常全，如果把标志做的更多是可以推翻病理诊断的，建议多几种检查方式辅助诊断。
3、这个病例的重点在于前面的Cart治疗缓解以后又复发，后来总共做了四次Cart，不同的靶点或者是不同的人员化。现在国际上有些新的文献研究了Cart耐药的患者怎么办，因为Cart失败之后预后是非常差的。
4、病人刚来时一般状况比较差，并不适合做移植，这时有可能让病人做个Cart，症状有改善的情况下，再动员去做一个移植。当然如果一般状况允许，可以直接干细胞动员，自体Cart。
5、在Cart的技术方面，随着不同的靶点进展，疗效也好适应症也好，都用的越来越多。怎样持续的维持疗效，或者对记忆性T细胞额保留方面有没有更好的经验？比如多次输注或者技术改进？
6、首先可以把自体Cart联合起来，这样比单做Cart更能维持患者的缓解。另外还有种办法就是Cart本身的改造，通过这种方式让记忆性Cart细胞比例更高，从而让Cart持续时间更久。
华中科技大学同医院
病例分享2“似是而非”淋巴瘤的诊治思考
医院（视频00：41:10）
第二个病例分享是医院谢亚萍教授分享的一例因“咳嗽20余天，伴发热10余天”入院的女性，75岁患者，医院予以拉氧头孢抗感染治疗无效。具体诊疗过程如下：
病史简介
既往高血压病史5年余，目前已停药。
外院辅助检查:(-7-29医院)胸部CT:两肺多发斑片状、结节状高密度影，真菌感染，首先考虑，左侧胸腔少量积液；
(-7-30医院)气管镜检查未见明显异常，肺泡灌洗送病理末找到肿瘤细胞，“左上肺肿块穿刺病理":支气管黏膜，间质见组织细胞、类上皮样细胞、泡沫细胞聚集，炎症性病变首先考虑；
(-8-01医院)B超:右侧腹股沟多发淋巴结探及，肝多发小囊肿脾肿大，厚4.2cm。
入院首次检查
首次治疗过程
.08.10入院后予美罗培南抗感染治疗8天，CRP明显下降，但仍有反复低热，
最高体温38.3C，疗效不佳，后停用抗生素。
.09.03患者出现高热，体温39.3"C,予头孢吡肟抗感染，奥司他韦抗病毒治疗。
G实验、GM实验阴性。EBVDNA5.01x10拷贝/ml,加用更昔洛韦抗病毒治
疗仍无明显好转。
甲强龙使用后体温好转。
首次诊断
发热、肺部结节、贫血、免疫球蛋白降低、脾脏偏大，侵袭性肺真菌感染?IgD型或轻链型骨髓瘤?淋巴瘤?
第二次检查
气管镜下活检病理:小块肺组织，肺泡间隔增宽、胶原化，血管壁增厚、玻变，间质内灶状淋巴细胞、组织细胞浸润。免疫组化结果:CK7[+]TTF1[+]LCA淋巴细胞[+]CD68组织细胞[+]。特殊染色:Masson胶原[+]呈绿色弹力纤维+VG:局灶弹力纤维增生、紊乱。
NGS:黑色素普雷沃菌(序列数68)、耶氏肺孢子菌(序列数1)、结核分枝杆菌(序列数1)
左侧腮腺区占位伴葡萄糖代谢增高;左锁骨区、纵隔(7区为著)及右侧肺门、腹膜后(腰2水平)散在稍大或小淋巴结影，葡萄糖代谢增高;另两侧腋下、肝门区、腹膜后散在稍大或小淋巴结影，葡萄糖代谢未见增高;两肺多发结节影、斑片影，部分葡萄糖代谢增高;脾脏增大伴葡萄糖代谢弥漫性增高及局灶性结节样葡萄糖代谢增高灶形成;骨骼“左腮腺穿刺”条索状穿刺组织，腺泡数量减少，小导管增生，导管周淋巴细胞浸润，伴局灶组织细胞反应间质纤维增生。
左上肺肿块活检：
免疫组化:CD20[+]PAX5[+]CD79a[+]，以中等大B细胞为主，CD30部分大
细胞[+]；
T细胞:CD3+,CD5+,CD4+,CD8+,以CD4+细胞占优势，TIA-1+。
诊断淋巴瘤样肉芽肿2级、高血压病。
治疗
干扰素+糖皮质激素+静丙+日达仙利妥昔单抗(死于呼吸功能衰竭)。
专家讨论摘要
1、从病理上按原位杂交上是感染在B细胞还是T细胞上？定位可以看出，疾病是在中等到大的细胞等。再一个肉芽肿的结构需要非常警惕，不但在炎症性病变，在霍奇金等疾病都可以发现。
2、这个病人治疗上可以积极一点。可以打点化疗，即使它不是肿瘤也需要化疗，甚至造血干细胞移植才能解决。如果只是补充免疫球蛋白，预后还是非常差的。
医院
病例分享3经历自体造血干细胞移植及肝移植的弥漫大B细胞淋巴瘤一例
福建医院（视频01：10：00）
第三个病例是由福建医院付海英教授分享的一例因“患弥漫大B细胞淋巴瘤7年,再发无痛性肿物1个月”入院就诊的50岁男性患者。具体诊疗过程如下：
病史简介
既往史：有“乙型肝炎病毒携带者”病史20年；4年前因"慢性乙型病毒性肝炎亚急性肝衰竭晚期”在福州总院行“肝移植术"。
入院前7年,发现右侧颈部、左侧腹股沟肿物,年12医院，确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤IB期”予R-CHOP方案化疗5个周期。于.06.27医院行自体造血干细胞移植,移植后无不良反应后出院。移植后定期复查提示CR状态。
年2月,因“慢性Z型病毒性肝炎,肝衰竭”在福州总院行“肝移植”术。
年10月,因左侧颈部淋巴结肿大,医院,考虑移植后淋巴结组织增值性疾病(T细胞型瘤期),予CHOP-E方案(CTXmgd1,长春新碱2mgd1,依托泊苷mgd1，多美素20mgd2-d3,地塞米松15mgd1-d5)化疗6个疗程,末次化疗时间.04.28,化疗后长期“西达苯胺30mgBiw"治疗。
1个月前右颈部及右侧腋下淋巴结再次肿大,为进一步治疗就诊我院；门诊拟“淋巴瘤”收住我科。
（年12月,医院)颈部淋巴结活检病理：送检淋巴结T区明显增生,伴多量组织细胞；免疫组化:：CK(pan)(+),CDla(-),S(+)，langerin(CD)(-),CD20(-),CD21(++),CD3(+++),Ki67(40%)，CD2(+++)，CD5(+++),CD7(+),CD4(++)，CD8(++),EBER(+),CD10(-),Bcl-6(+),CD30(-)。基因重排：TCRβ(多克隆性重排),TCRγ(多克隆性重排),TCR8(多克隆性重排)，IGH(多克隆性重排)IGL(多克隆性重排)，负荷淋巴结及应性增生,以T区明显增生，伴有异性增生,可能与EB病毒感染性相关。基因重排提示标本中B、T细胞群呈多克隆性增生。鼻咽部穿刺病理：恶性淋巴瘤,考虑弥漫大B细胞淋巴瘤；免疫组化：CD20(+++),CD3(3+),CD30(++),CK(pan)(-),CK(L)(-)。
(年12月,医院)骨髓穿刺:骨髓片大致正常骨髓象。PET-CT示:鼻咽顶后壁及左侧壁黏膜稍增厚,代谢增高;左侧咽旁间隙、双侧颈部、锁骨上窝及左侧腹股沟区多发高代谢肿大淋巴结;脾脏轻度肿大,多发高代谢灶;考虑淋巴瘤多发浸润。
(年10月，医院)左颈部病理活检:送检淋巴结,镜下高度可疑淋巴造血系统肿瘤(未见免疫组化结果)。骨髓穿刺:骨髓增生大致正常,粒红巨三系细胞增生,少量淋巴细胞散在或簇状分布。
(年12月24日,医院)PET-CT:淋巴瘤化疗后复查:所摄取双侧下颈部、锁骨上窝、双侧腋窝、上纵膈2R区、肝胃间隙、肝门区、所摄入腹膜后腹主动脉旁见多发结节，与.11.日片对比结节变小:脾脏肿大较前缩小:纵膈内多发小淋巴结影，同前大致相仿:肝右叶多发钙化影，门静脉主干及左右:分支周田斑片低密度影。
(年03月23日,医院)PET-CT:口咽双侧壁软组织增厚，代谢增高，较.10.日片对比，病灶较前变小，代谢相仿:双侧颈部、锁骨上窝、腋窝、上纵膈2R区、肝胃间隙、肝门区、腹膜后腹主动脉旁、肠系膜间隙及双侧髂窝、腹股沟区多发结节，部分结节代谢增厚，与.10.旧片对比，左侧颈部及纵膈2R区部结节较前稍变大，代谢较前降低，余结节较前变小或消失、代谢降低或消失(Deauville评分4分)脾脏轻度肿大，代谢稍增高，较前相仿:中上腹壁皮肤局限性增厚，代谢轻度增高，较前病灶变小:肝移植术后改变，疗效评估PR。
诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤IB期、移植后淋巴结组织增殖性疾病(T细胞型瘤期)、自体外周造血干细胞移植术后、肝移植术后。
弥漫大B细胞淋巴瘤治疗经过:
福建医院:.12.31、.01.24、.02.20..03.14、.04.14予R-CHOP方案(Rmgd1.EPImgd2、VCR2mgd2.DXM15mgd2-d6)化疗5个疗程。
福建医院:.05.08开始行R-DHAP(Rmgd1.DDPmgd2、Ara-C3.4gq12hd3、DXM40mgd2-d5)动员处理。.06.20予(BCNUmgdl、VPmgd1-d4.Ara-Cmgq12d2-d5、MELmgd6)行移植前预处理。
医院:于.06.27行自体造血干细胞回输,总量约ml。移植后2周造血重建术后恢复可,规律随访。(因当时医院移植设医院进行移植)
肝移植治疗经过:
福建医院(.02.11-02.17):出现疲乏无力,伴尿黄、眼黄、纳差。于医院予中药处理(具体药物不详)，治疗3日后症状无缓解，并出现发热,皮肤巩膜黄染加重,医院,考虑慢性乙型病毒性肝炎亚急性肝衰竭晚期，予抗病毒、保肝、免疫调节、营养支持等治疗病情加重,医院。
医院(.02.17-02.22):予抗病毒、保肝、抗感染等治疗，出现肝性脑病、脑水肿、原发性腹膜炎,因需肝移植,转福州总院治疗。
福州总院(.02.22-02.29):全麻下行“肝移植术”,术顺,术后给予抗排斥、抗感染、保胃、改善循环等治疗,术后4个月拔除空肠造瘘管、T管，术后恢复尚可。
移植后淋巴结组织增殖性疾病(T细胞型瘤期)治疗经过：
福建医院(.10.25-04.28):年10月，左侧颈部淋巴结再次肿大,行左侧颈部淋巴结活检示:淋巴结结构破坏,T区增生明显,伴有异型性增生,结合临床病史、免疫组化表型及分子监测结果,考虑移植后淋巴结组织增值性疾病(T细胞型瘤期);于.11.05..12.04..12.30、.02.27予CHOP-E方案(CTXmgd1,多美素20mgd2-d3,长春新碱2mgd1,依托泊昔mgdl,地塞米松15mgd1-d5)化疗4周期,中期评估PR;后于.03.25..04.28继续沿用CHOP-E方案化疗末次化疗时.04.28,化疗后间断服用“西达苯胺30mgBiw"治疗。
入院检查
查体：神志清楚,皮肤巩膜无黄染,双侧颈部可见陈旧手术疤痕,愈合可；右侧颈部、右侧腋窝、左侧腹股沟区可触及多个大小不一肿大淋巴结，最大者位于右腋窝大小约3cm*4cm，均质韧，表面光滑，无压痛，无明显粘连，皮肤无红肿破溃。胸骨无压痛,双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分；四肢肌力5级肌张力正常，病理征阴性。
血常规：血小板计数x10^9/L,白细胞计数7.62x10^9/L,血红蛋白.0g/L
生化全套常规检查;总蛋白84.1g/L,乳酸脱氢酶IU/L,球蛋白38.9g/L。
ANCA+PR3+MPO：抗中性粒细胞胞质抗体pANCA阳性。
免疫全套：免疫球蛋白A10.40g/L。
EB病毒+巨细胞病毒DNA测定：巨细胞病毒DNA低于检测下限copies/ml,EB病毒DNA7.17E3copies/ml,骨髓常规、染色体:无特殊。
骨髓病理:骨髓增生较低下,粒红比例大致正常,淋巴细胞、浆细胞、组织细胞散在，MF-0-1级。兔疫组化：CD3+,CD20+，原位杂交：EBER：-，骨髓流式:成熟淋巴细胞占有核细胞18.9%,其中T细胞占淋巴细胞58.9%,CD4/CD8=0.35；B细胞占淋巴细胞5.5%,Kappa/Lambda=1；47.3%细胞(占全部有核细胞)为各发育阶段粒细胞；嗜酸性粒细胞占全部有核细胞14.2%；单核细胞占全部有核细胞5.3%；有核红细胞占全部有核细胞9.4%。
TCR-IgH重排:阴性。
颈部淋巴结活检病理:(右颈部淋巴结)淋巴组织结构部分破坏,副皮质区T细胞CD2、CD3、CD5、CD7阳性。CD4阳性多于CD8阳性,Ki67约30%阳性,淋巴滤泡CD20阳性，CD30、PD1、CD10、CXCL-13阴性。原位杂交:EBER示少量淋巴细胞阳性。
诊断
移植后淋巴细胞增殖性疾病(多形性)、EB病毒感染、弥漫大B细胞淋巴瘤(IIB期)自体造血干细胞移植术后、肝移植术后。
入院治疗
治疗：RP-GEMOX(美罗华0.6d0,吉西他滨1.78d1,奥沙利铂mgd1,培门冬酶IUd2)方案化疗2疗程；目前情况：颈部、腋下肿物较前明显缩小。
本病例讨论问题：
1、该患者曾行肝移植术，肝移植和目前疾病的相关性及目前治疗的注意事项？
2、干细胞移植在淋巴瘤患者中的治疗作用？
3、该患者的病理解析。
4、该患者的影像学结果解析。
5、患者下一步治疗方案？
专家讨论摘要
1、这个病例是现有弥漫大B淋巴瘤，而且主要不是在肝内，主要在颈部和腋下的淋巴结。经过这么多精心治疗目前来看是缓解的，像移植后的淋巴组织增生在，我们也是先做病理，再选择适当的方案。CD20阳性首选美罗华加CHOP方案。EB病毒的复制是阴性的，细胞的组织增生症可能跟EB病毒感染有关，我们也需要反复的复查，看是否有再次感染，如果没有可以暂时不用抗EB病毒的治疗。有时候也要考虑一下化疗对肝功能的影响，定期查肝功能就可以。化疗药的剂量也可以适当减低，整体来说这个病例还是非常成功的。也可以看他是否可以外科局部治疗或者放疗，放疗可以选择粒子植入，用射线去局部放疗，副作用不大，疗效还是不错的，另外就是外放疗。
2、这个病例非常有意思，做了两次移植，效果也是很好。从病例的特点来看，就是围绕B细胞的肿瘤，用美罗华治疗，肝脏移植的效果也很好。这个肿瘤应该与实体器官移植之后免疫抑制治疗有关，干细胞移植术后PTLD也是一个常见的并发症。PTLD与EB病毒相关，目前EB病毒也没有特效的抗病毒的药物。干细胞移植时早期去检测EB浓度，先把EB病毒控制下来，以免发展到PTLD。患者接受了自体造血干细胞移植，移植之后乙肝病毒的激活也是要重视的一个问题。自体造血干细胞移植本身就是一个超大剂量的化疗，最主要的还是肿瘤细胞对化疗要敏感，让患者骨髓得到重建。
3、单从形态学和免疫组化来看，里面细胞很杂。免疫表型也是多克隆的表现，肿瘤的诊断依据是不足。建议结合影像学再做个检查看其他部位是否有淋巴结肿大。
4、影像学检查在淋巴瘤的诊断这块有非常大的意义，优势主要体现在治疗前的分析，预后的评估，及治疗后的随访。淋巴瘤的影像学检查评估方法比较完善，在报告上的格式有一定的标准。19年12月份报告上有提示膈上膈下有多发的淋巴结浸润，但是代谢没有体现。所以脾脏有没有浸润不好说，疗效评价也不好说。20年3月份时有部分淋巴结代谢有残留，体积稍增大。
5、这个病人的PTLD可能是跟肝的长期应用免疫抑制剂有关的。这种病人后续的治疗可能会很麻烦，肝脏的问题出现之后怎么去维持。抗排异的药物减量后，肝脏的排异问题可能会出现不好，淋巴组织增生反复了两次，所以后续的维持治疗需要比较好的手段。
福建医院
本次“e连线”保驾护航淋巴瘤线上MDT会议为大家带来了三个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对淋巴瘤领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
