本文摘自：中华医学会消化病学分会胃肠激素与神经内分泌肿瘤学组.胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识（·广州）［J］.中华消化杂志,,41(2):76-87.
神经内分泌肿瘤（NEN）发病率在全球呈逐渐升高趋势，其中以胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）最常见。GEP-NEN的高度异质性为其临床诊治带来挑战。近年来，GEP-NEN在病理学、影像学、治疗各领域均有较多进展，且临床诊治高度强调多学科团队合作，因此中华医学会消化病学分会胃肠激素与神经内分泌肿瘤学组在年发布的《胃肠胰神经内分泌肿瘤内科诊治若干建议》的基础上进行扩充与更新，制定本共识，涵盖GEP-NEN的临床表现、内镜、影像学、病理学、核医学、内外科治疗等方面，为临床医师对本病的规范化诊治提供参考。
01
GEP-NEN分为无功能性和有功能性肿瘤。大多数GEP-NEN为无功能性肿瘤，患者可多年甚至终身无症状，多在健康体格检查时被偶然发现；或表现为肿块压迫引起的症状和肿瘤转移征象，尤以肝转移多见。功能性GEP-NEN的临床表现具有异质性，临床可呈现特异性综合征表现。GEP-NEN因为发病部位不同，临床表现也存在一定差异。
1.胰腺NEN：胰腺NEN除具备相关不典型表现外，若肿瘤进一步生长，压迫周围组织或器官可能出现肠梗阻、黄疸、胆管炎、胰腺炎等表现。胰腺是功能性GEP-NEN的最好发部位。无功能性胰腺NEN虽然会分泌血清嗜铬粒蛋白（chromogranin，Cg）A、降钙素、神经降压素等，但不会产生特异临床症状；功能性胰腺NEN可分泌具有不同生理功能的激素，除上述临床表现外，临床常表现为特异性的综合征（表1）。若出现表1内相关症状，临床应高度怀疑功能性NEN。
2.胃NEN：胃NEN根据分型和分级不同，临床上可能合并腹痛、腹胀、反酸、烧心、腹泻、恶心、呕吐、胃溃疡等表现，具体详见本共识胃NEN分型诊断部分。
3.小肠NEN：小肠NEN缺乏特异性临床表现，大部分患者无症状，仅少部分患者表现为乏力、腹痛、体重减轻、黑便、肠梗阻等。十二指肠胃泌素瘤占散发性胃泌素瘤患者的50%～88%，若为壶腹周围十二指肠NEN，还可能合并梗阻性黄疸等表现。20%～30%的小肠NEN患者合并转移，特别是肝脏转移的小肠NEN患者多存在类癌综合征，主要表现包括①阵发性皮肤潮红、糙皮病；②腹痛、不能解释的腹泻；③哮鸣、呼吸困难；④瓣膜性心脏病；⑤肠系膜纤维化相关症状，如肠梗阻、肠缺血、输尿管梗阻等。在手术、麻醉、化学治疗（以下简称化疗）、放射治疗（以下简称放疗）等应激情况下，可能诱发类癌危象，包括持续性皮肤潮红、支气管哮喘发作、血压异常升高或降低、心律失常、意识模糊甚至昏迷等，如不及时处理则易危及生命。
4.结直肠NEN：大部分结直肠NEN为无功能性肿瘤，仅表现为排便习惯改变、粪便性状改变、肛周坠胀感、腹痛、腹部包块等。在胃肠NEN中，结肠NEN预后较差，若合并远处转移，中位总生存期约为4个月。直肠NEN多表现为直肠黏膜下隆起，多在结肠镜检查时被偶然发现，约80%的直肠NEN最大径＜1cm，仅5%的直肠NEN最大径＞2cm；80%～88%的直肠NEN在诊断时肿瘤病灶局限，12%～20%的直肠NEN在诊断时已合并淋巴结和（或）远处转移。值得注意的是，最大径＜1cm的直肠NEN在诊断时可能合并淋巴结转移，转移率为1%～10%；最大径为1～2cm的直肠NEN在诊断时淋巴结转移率约为30%；最大径＞2cm的直肠NEN在诊断时淋巴结转移率可能高达60%左右。整体来讲，直肠NEN患者的预后较好，5年生存率为75.2%～88.3%。
02
诊断
1.实验室检查：血清CgA是目前NEN最常用、最具临床意义的肿瘤标志物，可协助诊断，评估肿瘤负荷和疗效。血清CgA诊断NEN的特异度和灵敏度均为60%~90%。若患者合并自身免疫病、肾功能不全、心力衰竭或应用PPI，血清CgA可呈假阳性。血清CgB的结构与血清CgA类似，检测水平较少受肾功能不全和PPI使用影响。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）是高分化NEN的标志物，30%~50%的GEP-NEN患者NSE水平升高，对肿瘤病情的监测、疗效评估具有一定意义。
合并类癌综合征的NEN释放大量5-羟色胺，进一步代谢生成5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid，5-HIAA）。测定24h尿5-HIAA是诊断类癌综合征的重要依据。根据诊断界值不同，5-HIAA诊断类癌综合征的灵敏度为68%～98%，特异度为52%～89%。临床怀疑功能性NET时，可通过检测相应功能性激素（如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素、血管活性肠肽、生长抑素等）协助诊断。胃泌素主要由胃窦和十二指肠G细胞分泌，根据相对分子质量不同主要分为胃泌素-17、胃泌素-34、胃泌素-71等片段，其中胃泌素-17在人体活性胃泌素中占80%～90%，胃泌素-34占5%～10%。外周血中的胃泌素主要由胃泌素-34和胃泌素-17构成，其半衰期分别约为40min和4min。胃泌素瘤、自身免疫性胃炎的胃体萎缩导致壁细胞减少而引起的低胃酸，以及长期服用抑酸药等导致的高胃泌素血症，均以胃泌素-34水平升高为主。临床上应根据不同情况选择检测胃泌素的方法，如需检测胃泌素-34，不可用评价萎缩性胃炎和早期胃癌的胃泌素-17代替。约10%的胰岛素瘤患者的胰岛素水平仍维持在正常参考值范围内，因此仅凭胰岛素水平不能除外胰岛素瘤。目前普遍认为，胰岛素与血糖的比值＞0.4且合并典型临床表现时高度提示胰岛素瘤。
2.常规影像学检查：常规影像学检查主要包括超声、CT和MRI检查。CT作为常规检查应用广泛，MRI因其软组织分辨率高、多参数成像等优势亦可作为优选检查。多数NEN为富血供肿瘤，其动脉期肿瘤明显强化特征对定性诊断具有高度提示作用，若无造影剂禁忌，推荐进行多期增强扫描。
常规影像学在定位诊断、临床分期和判断可切除性方面价值最高。CT检查是肺部病变最佳成像方法，而MRI检查可能会遗漏最大径8mm的肺转移灶；胃肠道病变中优选多期增强CT检查，小肠病变推荐CT或磁共振小肠造影检查，这两种小肠成像检查的诊断价值相当；CT检查对于最大径1cm的淋巴结转移和腹膜转移的诊断价值不高。MRI检查在肝脏、胰腺、脑和骨骼病变的定位、定性诊断，以及判断可切除性方面更具优势，对小病灶检出更加灵敏，推荐作为首选。使用肝细胞特异性对比剂可以提高肝转移瘤的检出率，对于CT或MRI检查未能检出的肝脏病灶，可选择超声造影或术中超声检查。经胸超声心动图是诊断类癌心脏病的首选影像学检查方法。此外，超声检查是甲状腺和甲状旁腺病变首选的影像学常规检查方法，其在协助诊断多发性内分泌肿瘤（multipleendocrineneoplasia，MEN）1和MEN2中具有重要价值。
在疗效评估方面，CT和MRI检查主要以肿瘤大小变化为标准。CT检查因其重复性好、可全身扫描等优势被作为常规选择，MRI检查则因其软组织分辨率高、无辐射，被推荐用于肝脏、胰腺、脑和骨等特定部位病变的评估。
3.分子影像学检查：18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射计算机体层显像（positronemissiontomography-
