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对血液医生来说，骨髓形态学检查万万不能小看了……
正如“一花一世界，一叶一菩提”一样，一张骨髓片里的微观世界也能见微知著，睹始知终，以小见大，从形态学的角度提供诊断思路，指明检查方向，评估病情进展，为病患争取最佳治疗时机。今天与大家分享一例罕见病例——骨髓片里的“猫头鹰眼睛”也暗藏玄机。案例经过
1.简要病史：患者男，70岁，因“发现淋巴结肿大3月余，伴发热、乏力一月”入院。现病史：患者自诉于3月前发现颈部、腋窝、腹股沟多发包块，近1月来发现包块较前肿大，伴乏力，体温未测，无牙龈出血、鼻腔出血，无肉眼血尿、便血、呕血，无骨痛、胸痛、头痛，无心悸、胸闷、呼吸困难。病程中患者饮食可，精神、睡眠差，大小便正常，近一月来体重下降10斤。2.既往史：年3月被机器绞伤左手手指。3.入院后查体：T：39.1℃、P：次/分、R：20次/分、BP：/66mm/Hg，消瘦面容，双侧颈部、腋尖及腹股沟可触及大小约2cm×2cm至3cm×4cm多枚融合肿大淋巴结，质地中等，无触压痛、破溃。脾脏轻度肿大，左手手指缺如。4.入院后的实验室检查：血常规：白细胞（WBC）：1.39×/L中性粒细胞比例（N）：38.2%淋巴细胞比例（L）：48.9%单核细胞比例（M）：12.9%红细胞（RBC）：2.28×/L血红蛋白（HGB）：61g/L血小板（PLT）：×/L生化检查：碱性磷酸酶（ALP）：U/L乳酸脱氢酶（LDH）：U/LC反应蛋白（CRP）：.9mg/L肿瘤标志物：CA-：.9u/mlNSE：39.57ng/ml痰液涂片检查：检出真菌孢子及菌丝。5.影像学检查：7月27日胸部CT:纵隔内多发肿大并融合淋巴结影，多考虑源于淋巴系统病变。临床考虑淋巴瘤可能？但并没有立即行淋巴结活检，而是按照常规步骤首先做了骨髓涂片检查。基于我们实验室遇到淋巴瘤的病例比较少，而淋巴瘤侵犯骨髓的情况又更少，所以刚开始我没报多大希望能在骨髓片里找到淋巴瘤细胞，但作为检验人，“检以求真，验以求实”是我们恪尽职守的准则，虽然是小概率事件，也要以求真务实的态度仔细阅片，明察秋毫。镜下果然发现了端倪，看到了几个大细胞：此类细胞胞体及胞核呈圆形、椭圆形及不规则形，染色质呈疏松粗粒状，胞浆量中等至丰富，呈深蓝色，可见散在分布的嗜天青颗粒及数量不等的空泡，核仁1-多个，清晰或不清晰。偶见圆形或不规则形双核，呈镜影状排列，可见明显大核仁，似R-S细胞，除此之外还有嗜血现象。难道是霍奇金淋巴瘤？骨髓片显示：图1骨髓细胞学检查
案例分析
当这个疾病名称在脑海中蹦出，我的心怦然一动，连自己都觉得不太可能，因为在我国恶性淋巴瘤患者中，非霍奇金淋巴瘤远多于霍奇金淋巴瘤。数了一下比例，此类不明细胞占5.5%（ANC）左右，而貌似R-S细胞的双核细胞全片仅有3个，接下来鉴别细胞形态显得非常重要，我将该类细胞与两个相似的细胞进行对比：图2可疑细胞图3双核的早幼红细胞图4幼稚型巨核细胞双核的早幼红细胞：核染色质聚集呈粗颗粒状，核仁模糊或消失；胞质呈不透明的油墨蓝，核周半月形淡染区明显。幼稚型巨核细胞：核染色质致密浓染，偶见蓝色核仁，胞浆呈蓝色或灰蓝色，云雾状或含较多细小紫红色颗粒，胞浆边缘不整，呈毛刺状或伪足状突起。仔细观察，该类细胞与上述二者还是略有区别的。结合患者有发热、贫血、消瘦的全身症状、淋巴结肿大的体征以及相关实验室检查和影像学检查等，都支持了淋巴瘤的可能性。然而问题又来了，貌似R-S的细胞会不会是双核的非霍奇金淋巴瘤（NHL）细胞呢？在不确定的情况下应立即请求外援，于是我找到了病理科主任，得知我的不解，杨主任从病理学的角度给我描述了R-S细胞的形态特点：此双核非彼双核，它俩互相相似，如同“镜影”，像一对猫头鹰的眼睛。听到这，我心中暗自欢喜，如果是真是R-S细胞，那么对经典HL的诊断就有着重要的意义了。既然确认过眼神，那就等待后续结果吧。7月30日淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上下窝、双侧腋窝及腹股沟区多发性淋巴结肿大声像（结构不清，警惕淋巴瘤）。8月4日流式结果在意料之中，因为细胞太大在前处理时被破坏所以检测不出来。图5流式检查
8月9日淋巴结活检免疫组化：图6淋巴结活检及免疫组化提示：经典型富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤。最终临床明确诊断为：经典型富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤，ⅣB期，并积极给予ABVD方案联合化疗。总结经典型富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）是经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）的一种亚型，是单克隆性淋巴细胞肿瘤（绝大多数起源于B细胞），病变由单核的霍奇金（Hodgkin）细胞和多核Reed-Sternberg细胞组成，背景中有大量的小淋巴细胞。LRCHL占CHL的5%，由于骨髓缺乏淋巴管，因此CHL很少累及骨髓（仅占5%），而骨髓穿刺涂片找到R-S细胞的阳性率也仅有3%左右，加上该病例骨髓部分稀释，无疑降低了R-S细胞的检出率。往往是物以稀为贵，R-S细胞的特征性决定了其对诊断HL的重要性和必要性，因此能否准确识别及鉴别细胞形态考验着每一位从事骨髓细胞形态学工作的医生。在血液系统疾病MICM诊断的时代，形态学不是万能的但没有形态学是万万不能的，我们一定要结合患者的病史、症状、体征及相关检查综合分析，在骨髓细胞形态学诊断中“不放过蛛丝马迹，也不能草木皆兵”，既要“火眼金睛”，又不能“管中窥豹”，不断学习、反复琢磨、积累经验、提升自己，努力成为那“知秋一叶”。陆兴热主任点评此文章给大家分享了作者在实际工作中遇到的一例较为罕见的霍奇金淋巴瘤病例的诊断经过，作者在临床怀疑淋巴瘤的前提下仔细阅片，终于发现几个疑似R-S细胞，在不能确定的情况下多方请教、查阅资料，并
