本文作者为：医院陈小玉；医院张佩兰。本文已发表在《卒中大查房》年第1期。
肺癌是常见的恶性肿瘤，由于该病患者处于高凝状态等因素，常导致其易发生脑梗死。有关采用阿替普酶静脉溶栓对脑梗死合并肺癌患者进行治疗的资料相对不足，并且脑梗死合并癌症患者的诊疗及评价方法尚无明确标准。本文回顾性分析1例脑梗死合并肺癌原位癌及多发转移癌患者的临床资料。结合经典文献讨论栓子的性质、影像学特点、临床表现及治疗措施。本例患者在入院接受静脉溶栓治疗后，混合性失语症状较前明显改善，通过完善各项实验室检查，明确肺癌诊断。对于脑梗死为肺癌首发症状的患者，应积极行静脉溶栓治疗，并及早明确诊断，联合放疗及化疗控制原发病。
1.病例介绍
患者女，63岁，主因“突发言语不能2.5h”急诊入院。患者于入院前2.5h无明显诱因突发言语不能，不能表达自己，也难以理解他人。
既往史：阵发性期前收缩、心动过缓、胃平滑肌纤维瘤切除术后、颞部阵发性头痛3d病史。
查体：心率（HR）96次/min，呼吸频率（RR）16次/min，血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa），体温（T）36.5℃。嗜睡，完全混合性失语，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射（+），双眼运动正常，无眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，张口伸舌欠合作，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧浅感觉及共济检查欠合作，双侧巴宾斯基征未引出。洼田饮水试验1级。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4分。体重70kg。
辅助检查：患者在入院前1d于我院行头部磁共振成像（MRI）检查，未见新发梗死灶。急诊行头颅计算机体层摄影（CT）检查，未见颅内出血，未见低密度灶（见图1）。急诊查血常规、凝血功能，均在正常范围内，入院心电图示窦性心律。指血血糖5.1mmol/L。
静脉溶栓小组会诊意见：患者为老年女性，急性起病，有局灶性神经功能缺损症状，结合头颅CT检查结果，考虑急性脑梗死可能性大，发病2.5h，NIHSS评分4分，结合我国缺血性卒中诊治指南标准[1]，符合静脉溶栓指征，且无脑出血等溶栓禁忌证，与家属商议后签署知情同意书，拟给予静脉溶栓治疗。
2.诊疗经过
患者入院后排尿困难，予以导尿处理。结合患者症状、体征及各项检查结果，于患者发病3h时给予静脉溶栓治疗。依据患者体重70kg，确定阿替普酶用量60mg（0.9mg/kg）。在静脉溶栓治疗期间密切监测血压、心电图。溶栓过程中患者偶有烦躁不安，予以20%甘露醇静脉滴注，脱水降颅压，治疗后稍好转。
溶栓后1h患者言语不能症状较前好转，能与家人简单交流，但既往头痛等症状仍存在。查体：神志情，不完全混合性失语，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射（+），双眼运动正常，无眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，张口伸舌欠合作，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧浅感觉及共济运动检查欠合作，双侧巴宾斯基征未引出。洼田饮水试验1级。NIHSS评分2分。
溶栓后24h患者腰背部可见约5cm2小片瘀斑，无压痛；神经科查体无显著异常，头颅MRI示轻度脑萎缩（见图2）；咽喉壁增厚伴异常信号影。头颅磁共振血管造影（MRA）示双侧颈内动脉走行显僵直；双侧大脑中动脉M1段走行显僵直、粗细欠均匀且显影略浅淡（见图3）。颈部血管超声示颈动脉硬化。超声心动图示左心室舒张功能下降。腹部超声未见明显异常。胸部X线摄影检查示支气管肺炎，右上肺野不规则高密度影，建议加查胸部CT。血液检查结果回报：纤维蛋白原1.51g/L，载脂蛋白A0.93g/L，高密度脂蛋白0.97mmol/L，余未见明显异常。给予复方对乙酰氨基酚片（散利痛）镇痛、甘露醇脱水降颅压对症治疗后，头痛稍好转。入院后第2天，复查血常规、凝血四项、血小板功能，结果示活化部分凝血活酶时间20.4s，纤维蛋白原1.51g/L，余未见明显异常。入院后第5天，家属诉患者出现精神症状、幻觉，记忆力差，心率增快等症状。予以奋乃静对症治疗后精神症状稍缓解。复查头颅MRI示轻度脑萎缩，脑实质未见明显异常信号。查胸部CT，结果示右上肺占位性病变，考虑肺癌；纵隔侵犯，纵隔淋巴结肿大（见图4）。肺癌标志物检测示神经元特异性烯醇化酶32.29μg/L，较正常值升高；心肌酶检测示乳酸脱氢酶IU/L，羟丁酸脱氢酶IU/L。胃肠肿瘤标志物、盆腔肿瘤标志物未见明显异常。予以单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸治疗。
经过综合检查治疗，患者完全性失语症状好转，但出现新发精神症状。患者HR91次/min，RR17次/min，BP/86mmHg，T36.6℃。神志情，不完全混合性失语，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射（+），双眼运动正常，无眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，张口伸舌欠合作，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧浅感觉及共济运动检查欠合作，双侧巴宾斯基征未引出。洼田饮水试验1级。NIHSS评分2分。
诊断：①缺血性脑血管病；②肺部占位性病变（疑为肺癌、颅内转移癌）；③心律失常（阵发性房性期前收缩）；④脂代谢紊乱。
患者疑似肺癌并发多发转移癌，目前其处于脑梗死急性期，接受手术及放化疗的风险可能增加。经全科讨论，结合患者各项检查，考虑其住院期间突发的精神症状由肺癌转移癌引起，根据美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）年制定的肺癌TNM分期，判定患者已至Ⅳ期，如不予处理，随时可能进展加重，并有危及生命的可能性，应积极对原发病灶及转移病灶进行干预。目前患者脑梗死病情稳定，医院，行进一步诊治。
出院后随访：患者于外院住院治疗期间，接受正电子发射计算及体层摄影（PET-CT）检查，结果示右上肺后段有高代谢占位性病变（符合周围型肺癌影像学表现），并伴有右颈根部、纵隔内多发淋巴结转移；右颞深部高代谢占位，考虑脑转移瘤（见图5）；双侧颌下、颈部、腋窝区有多发性淋巴结肿大，代谢未见增高，考虑增生性改变；脊柱退行性变，右侧冈下肌代谢增高，考虑生理性摄取；筛窦黏膜增厚。查头部增强MRI，结果示脑膜转移瘤，患者精神症状较前加重，考虑其处于癌症晚期，给予放疗。
3.病例分析
急性脑梗死又称急性缺血性卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织发生缺血、缺氧性坏死。超急性期静脉溶栓治疗为最有效的治疗方法，可在短时间内使血管再通，迅速恢复缺血脑组织供血，早期再灌注，从而缓解神经功能缺损症状及体征[1]。脑梗死的常见原因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病及血脂异常等。此外，癌症为脑梗死的危险因素之一。肺癌所具有的特点之一为促使机体处于高凝状态，可增加血栓形成的风险，从而导致急性缺血性卒中的发生[2]。此外癌栓脱落也可造成急性脑梗死[3]。原发性支气管癌（primarybronchogeniccarcinoma）简称肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌在我国为发病率最高的恶性肿瘤，且易并发急性脑梗死[4]。同时肺癌颅内转移癌的临床症状多样，对于预后影响较大。因此早期发现肺癌，并积极治疗肺癌患者的急性脑梗死对于改善预后意义重大。
3.1肺癌易合并急性脑梗死的发病机制
部分肺癌患者易发生急性脑梗死，其原因包括以下几方面：首先，癌症包括肺癌，其癌组织本身存在分泌促凝物质的情况，会导致机体处于高凝状态，从而增加血栓形成倾向。因此进展期癌症患者往往会并发脑梗死，有时其为肺癌的首发表现。其次，肺癌患者在接受规律抗癌治疗后，环磷酰胺等药物会引起蛋白质C、S缺乏，减少抗凝血酶Ⅲ的合成。同时应用糖皮质激素会刺激血小板生成，使凝血因子和纤溶酶抑制物的浓度和活性降低，从而使肝素释放和纤维蛋白溶解减少。再次，应用化疗药物及利尿剂的患者食欲易下降，当出现严重呕吐、尿量增多等表现时，其体内血容量相对不足，内环境紊乱，会造成血液浓缩。然后，部分患者长期卧床导致的静脉回流不畅，长春新碱等药物对血管内膜造成的损伤，肿瘤压迫血管腔以及和瘤栓（罕见）等也可促使血栓形成[5-8]。
按照组织学分型，肺癌可分为非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）和小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）。其中NSCLC包括鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌及其他类型。而小细胞肺癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型，其多可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），可引起类癌综合征。在其进展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，由于其易侵犯血管，诊断时大多已有肺外转移。NSCLC治疗失败的主要原因即为远处转移，而肺癌脑转移患者的预后不良，生存期1~3个月[9]。
3.2肺癌颅内转移的临床特点
颅脑是恶性肿瘤中最常见的远处转移器官之一，其中原发肿瘤以肺癌最常见。肺癌患者发生脑转移亦会造成头痛、呕吐、视觉障碍及性格改变等高颅压及颅神经受累表现[10]。其主要原因为脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支，致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用，直接经心脏、颈动脉至脑，而发生血液转移[11,12]。根据本例患者的症状、体征及影像学检查，高度怀疑肺癌脑转移的可能性。
脑膜转移瘤的MRI表现可以分为4种类型：①脑积水，伴或不伴有脑膜或室管膜强化；②硬脑膜、蛛网膜强化型，表现为颅骨内板下大脑凸面连续性、粗弧线形强化，不延伸至脑沟内；③软脑膜、蛛网膜型，表现为脑表面连续性、可延伸至脑沟内的细线状或结节状强化；④室管膜下强化。此外，单发脑转移以及小转移灶所占比例明显增加[13]。
3.3肺癌合并脑梗死的治疗
3.3.1原发病肺癌的治疗
肺癌的治疗方案是依据肿瘤组织学来确定的。通常SCLC发病时已转移，难以通过外科手术根治，而主要依赖化疗或放、化疗综合治疗。而NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但其对化疗的反应较SCLC差。
3.3.2肺癌合并神经系统损害的治疗
肺癌合并神经系统损害的情况可分为以下3类：其一，已确诊肺癌患者，在抗癌治疗期间因癌栓脱落或高凝状态引发血管闭塞，突发急性脑梗死；其二，已确诊肺癌尤其是癌症晚期患者，在抗癌治疗期间发生颅脑转移，并引起相应神经系统损害表现；其三，以急性脑梗死为首发症状的肺癌患者，在治疗神经系统疾病时被明确诊断出肺癌。
对有上述3类情况的患者，应采取个体化治疗。对于明确因转移癌导致有神经系统病变表现的患者，应系统化进行癌症规范治疗。但对于肺癌合并脑梗死患者，在无禁忌证的情况下，应同时进行神经系统病变及癌症治疗，促进患者康复。
3.4针对本例患者的诊治讨论
4.小结
（此处内容略、详见全文）
