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确诊丨经典病例72胃淋巴瘤1例,附诊

一、患者信息及影像

患者:男性,70岁。

主诉:发现腹部肿物1年,右上腹胀闷1个月。

现病史:患者1年前于体检时行彩超及CT发现腹部肿物(具体部位及大小不详)当时无任何不适,未予在意。一个月前开始出现右上腹胀痛不适感,多于弯腰活动后出现,症状较轻微,可以忍受,病来无明显腹痛,无厌食感及周身乏力感,无呕血及黑便,无恶心呕吐,无寒战发热,精神状态尚可,饮食睡眠如常,大小便正常,体重未见明显改变。

查体:无贫血貌,周身浅表淋巴结未触及肿大,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,右侧腹可触及一质硬肿物,大小约15*10cm,活动度差,局部压痛阳性,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区叩击痛阴性。

既往史:既往体健,无特殊病史。

实验室检查:癌胚抗原0.27ng/ml(-),CA19-94.91U/ml(-),CA.47U/ml(正常值:0-35U/ml);淋巴细胞计数0.9*10^9/L(正常值:1.1-3.2*10^9/L),单核细胞计数0.92*10^9/L(正常值:0.1-0.6*10^9/L);粪便隐血试验阴性。

十二指肠镜检查:未见明确占位性病变,胃窦部疑外压性改变。

超声:无。

CT/MRI扫描:腹部CT检查:CT检查设备为SiemensSomatomDefinition双源CT,患者采取仰卧位,扫描范围自膈肌至耻骨联合水平,常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm,电压kV,管电流mA,矩阵×;注入造影剂后30s行动脉期扫描,65s行静脉期扫描,90s行延迟期扫描,扫描结束后行1.25mm薄层后处理重建,冠状位重建图像显示病变与周围组织的关系,如图1-12。

二、病例问答挑战

答案分割线

问题一解读

答案:B

该病例在CT图像上,如不仔细观察易误认为只有与胃窦关系密切的一个单发病灶,呈分叶状改变;但仔细观察可见病变起源于胃窦部,与胃壁关系密切;因此A、C答案可以排除。仔细观察病灶的主体应该描述位于胃窦部大弯侧更为贴切,横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结,故B为最佳答案。虽然D项看似也合理,但该选项意味着病灶的来源为腹腔组织结构,易导致最终判断的误导。如图1-12。

问题2:病变的性质可能是?(单选)

A.良性

B.恶性

C.交界性

D.性质待定

答案分割线

问题二解读

答案:B

该患者在行CT平扫后,直接进行增强扫描:自肘静脉以3ml/s流率,经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml,于注射后30s、90s分别行双期增强扫描;然后在工作站利用相应的软件技术行冠状位图像重组后处理,可以更好地显示病灶与周围结构的关系(如图9-12)。

在CT增强图像上,胃窦部大弯侧可见一巨大不规则肿块影,大小约12×9cm,其内密度不均匀,可见液化坏死区,实性部分平扫CT值约44HU,增强后呈轻度强化,CT值约52-68HU,增强后内可见供血血管影,病变邻近组织结构受压,局部与横结肠、胰腺分界不清;横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结(白箭头)。

故从提供病灶内血供程度及与周围结构关系等信息来说,还是B项为最佳答案,并有助于该病灶的定位与定性诊断。

问题3:根据以上临床资料与CT表现特点,该病例最可能的诊断为下列哪一项?(单选)

A.胃间质瘤

B.胃淋巴瘤

C.腹腔间质性肉瘤,侵犯胃窦并腹膜后淋巴转移

D.十二指肠源性间质瘤侵犯胃窦

答案分割线

问题三解读

答案:B

手术所见:腹腔内有淡黄色腹水约ml,探查见右侧腹巨大实质性肿物,大小约20*15cm,质硬脆,位于胃大弯与横结肠之间,将胃结肠韧带顶起,表面可见迂曲扩张之血管。进一步探查,发现肿物于胃大弯浸润生长,并侵及大网膜及横结肠右半,且大网膜、横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结,直径约0.5~2.5cm,质地较软,部分融合成团。将肿物下半部抬起,探查发现肿物深面与胰头浸润生长,十二指肠未见明显受侵。将肿物与胃提起,探查胃后壁,见胃左动脉根部有多发肿大淋巴结,并融合成团。

病理所见:镜下可见瘤细胞弥漫分布,体积大,异型性明显;免疫组化结果:CD3(-),CD20(+),CD21(+),Pax-5(+),CD10(-),Mum1(局部+),Bcl-6(-),CD30(-),Ki67(+60%)。

病理诊断:(腹腔肿物)非霍奇金淋巴瘤,免疫组化结果符合弥漫大B细胞淋巴瘤(活化B细胞型)。

病理图片:

三、诊断分析思路

1本病例影像学表现提示的诊断线索:

CT平扫胃窦部大弯侧可见一巨大不规则肿块影,大小约12×9cm,其内密度不均匀,可见液化坏死区,实性部分平扫CT值约44HU,CT增强后,病灶实性部分平扫CT值约44HU,增强后呈轻度强化,CT值约52-68HU,病灶内可见供血血管影,形成“血管包埋征”,病变邻近组织结构受压,局部与横结肠、胰腺分界不清;横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结(白箭头)。提示该胃窦部占位病变与肠系膜内小结节可能为同源性病变,因此应该采取“一元论”诊断思维进行分析更为合理。

2本病例的读片思路

(1)发现病变与认证:本病例CT扫描发现胃窦部大弯侧病变较为容易,但如不仔细观察容易遗漏大网膜、横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结;CT增强扫描十分必要,一是易于显示和鉴别病变与血管关系,二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为巨大肿块影、不规则,分界、密度不均匀、浅分叶、轻度强化以及“血管包埋征”。

(2)定位诊断:定位诊断的含义,一是确定病灶位于什么部位,二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说,病变位于右下腹部,其来源可能为淋巴源性或间叶源性等。因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性,也会影响最终的定性诊断,尤其是对后者病灶的组织来源的判定更为关键。

(3)定性诊断:本病例特点为临床上70岁老年男性,1年前体检时行彩超及CT发现腹部肿物(具体部位及大小不详),当时无任何不适,未予在意。一个月前开始出现右上腹胀痛不适感,腹部CT表现为胃窦部大弯侧巨大不规则肿块影,病变与横结肠、胰头局部分界不清且横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结,因此定性诊断不难,本病CT表现符合恶性病变的表现。

四、诊断与鉴别诊断

1、诊断要点:

本病例的特点为老年男性患者,一个月前开始出现右上腹胀痛不适感,查体右侧腹可触及一质硬肿物,大小约15*10cm,活动度差,局部压痛阳性。CT上胃窦部大弯侧可见一巨大不规则肿块影,其内密度不均匀,可见液化坏死区,实性部分增强后可见轻度强化,病变局部与横结肠、胰腺分界不清;横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结(图1-5,白箭头)。提示该胃窦部占位病变与肠系膜内小结节可能为同源性病变,因此应该采取“一元论”诊断思维进行分析更为合理。

2、鉴别诊断:

(1)胃间质瘤:胃间质瘤及胃淋巴瘤均胃非上皮来源,但胃间质瘤属于间叶源性肿瘤,独立起源于胃壁、具有非定向分化特征,而胃淋巴瘤是原发于胃黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织。胃间质瘤以胃体、胃底多见,胃窦极少见,且几乎全部为单发局限性病变。胃间质瘤的典型影像表现是边界清楚的圆形或分叶状肿块,与胃壁关系密切,相邻的胃肠壁无明显增厚、与邻近胃壁界限清,极少发生胃周淋巴结转移,且病变处胃浆膜层清晰。增强扫描多呈不均匀低密度并不均匀明显强化。

胃间质瘤患者女,40岁。A.轴位平扫示胃底小弯侧稍低密度软组织肿块(星号)、向腔外生长,大小约12cm×10cm;B.冠状位动脉期示肿块不均匀明显强化,并见粗大的肿瘤血管(黑箭),黏膜线连续完整(白箭);C.轴位门静脉期示肿块明显不均匀强化,,与正常胃壁界限清(白箭);D.延迟期示肿块明显延迟强化(星号),浆膜层光滑(白箭),胃周无肿大淋巴结。

(2)胃癌:原发于胃的恶性肿瘤中,以胃癌最常见,胃淋巴瘤虽然少见,但二者的影像学特征及临床表现却很相似。原发胃癌的影像学表现按病变类型可分为以下几种:①蕈伞型:癌肿向腔内生长、突出,基底较宽,表面多呈菜花样凹凸不平。②浸润型:癌肿主要沿胃壁浸润生长,从粘膜层直到胃壁各层,表面粗糙,常有糜烂,胃壁增厚,柔软度降低。③溃疡型:癌肿以溃疡为主要表现,周围有一圈隆起称之为环堤,环堤的形成主要是粘膜下层癌肿浸润、增生所致。④混合型:这种癌肿浸润具有以上所述的两种或两种以上的形态特征。

(3)胃神经鞘瘤:胃神经鞘瘤起源于胃壁肌间Auerbach’s神经丛神经鞘Schwann细胞。是罕见的胃部肿瘤,绝大多数为良性,手术切除具有良好的预后。胃神经鞘瘤多表现为圆形或卵圆形,无坏死和囊变的匀质性肿块,强化程度可轻度强化,也可中等或明显强化,有学者认为,胃神经鞘瘤不会出现退行性改变,不会出现坏死、囊变、出血、钙化的现象,认为这是胃神经鞘瘤的一个特点。

胃神经鞘瘤患者男,59岁。A.平扫示胃窦部小弯侧浆膜下可见一类圆形软组织密度肿块影,肿块向腔外生长、突出(星号),大小约2.9cm×2.2cm;B.门脉期示肿块略不均匀明显强化(星号),胃黏膜线连续、光整(白箭);C.门静脉期示肿块渐进性明显均匀强化(星号),胃周未见肿大淋巴结。

病例供稿:中国医院放射科杨晓彤

专家点评

胃淋巴瘤一般表现为胃壁的弥漫性增厚,而胃非霍奇金氏弥漫大B细胞淋巴瘤可以形成胃外生性肿块。本例以胃外肿块的表现形式,是胃淋巴瘤的少见影像表现。

首先在定位诊断方面,本例表现为上腹部与胃关系密切的软组织肿块,在冠状面上可以清楚地观察病变与胃大弯的关系,病变不是以圆的边缘与胃大弯相贴,而是以胃大弯为基底,病变的下缘呈圆弧形,病变区胃壁的浆膜面、粘膜下层均显示不清,而胃外病变侵犯胃壁时,胃浆膜面、粘膜下层、粘膜面均能显示清楚。因此病变定位在胃大弯侧胃壁。

如果病变定位于胃壁,则该病诊断主要有两个诊断,即胃淋巴瘤与胃间质瘤。作为淋巴瘤,一般的表现为胃壁的增厚,且为弥漫均匀的增强,有轻度均匀的强化,有时胃壁增厚明显,但仍然强化均匀,此为胃淋巴瘤的特征性表现,不过弥漫性大B细胞淋巴瘤可以形成外生性肿块,弥漫性大B细胞淋巴瘤有不同的强化形式,大部分以轻度强化为主,部分病变也可见较明显的强化。因此,强化程度虽然有利于鉴别诊断,但并不能够以此来确定诊断。本病最关键的诊断依据是横结肠系膜及小肠系膜内有多发肿大淋巴结,考虑到间质瘤转移为血行转移,因此腹腔的淋巴结增大提示与胃窦部胃壁病变胃同源性病变,因此诊断为淋巴瘤。

相信随着病例的积累,人们对胃淋巴瘤的CT表现会有更深入的认识。

点评专家:中国医院放射科任克教授

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