患者，男，64岁，汉族，头昏伴四肢无力半年余。患者半年前无明显诱因感头部昏沉感，伴有四肢无力，行走摇晃，没有头晕、头痛、恶心、呕吐，没有肢体麻木、言语不清、意识丧失、饮水呛咳、吞咽困难等不适症状。外院行头颅核磁共振示:1.右侧顶、枕叶及左侧额叶软化灶2.双侧基底节区及脑干多发腔梗3.脑白质变性，脑萎缩。头颅核磁共振血管成像示:1.右侧颈内动脉颅内段4左侧椎动脉颅内段多发管腔狭窄；2.右侧椎动脉纤细、右侧椎动脉中下段多发管腔狭窄。给予对症治疗(具体不详)，病情无明显好转。10天前患者于坐着晒太阳时突然意识丧失，跌倒在地，持续1分钟后自行清醒，醒后自觉头部昏沉感，无其他不适。当天晚上患者再次出现意识丧失、症状同前。次日出现3次意识丧失、症状均同前。我院按脑梗死、眩晕、动脉粥样硬化收住神经内科。自发病以来食欲较好、精神休息较好，大小便正常，体重无明显变化。患者5年前曾诊断"胆结石”。2年前曾诊断"冠状动脉粥样硬化性心脏病，房颤。1年前曾诊断高血压，血压/mmHg。
上述症状和头颅核磁共振结果提示患者确实符合神经内科的脑梗死、眩晕、动脉粥样硬化的诊断。神经内科专科查体没有发现明确的阳性体征。也许，病情就要到此为止，接着按照脑梗死、眩晕、动脉粥样硬化进行药物治疗了；但是，管床的医生进行了神经内科专科查体之后，又从颈部向下继续检查，当他的手顺着颈部向下触诊时，他突然停了下来，他又上下推动了一下，然后询问患者，“你脖子上的包块,发现了多久了？”，“什么包块？”，患者顺着医生的手指摸去，“哦，是这个东西，应该有好几个月了，摸着也不疼，就没有管”，“发现这个之前，还得过什么病吗？”，“没有，哦，好像得过感冒”，医生神情严肃起来，“我摸了一下，双侧颈部都有，有几个还边界不清楚，不像是感冒引起的”，医生又检查了肘窝、腋窝、腹部、双侧大腿根部、腘窝，“这样吧，我再安排几个检查”，“家属来一下”，医生回到医生办公室，又在电脑上开了几个检查单。患者嘟囔着，“都做了一大堆检查，怎么还要做检查？”，似乎流露出一种不满。医生好像没有听见，可能每天都会遇到类似问题，已经麻木了，也懒得做更多的解释，挥挥手让患者一位家属扶患者会病房休息，让另外一个家属留下，低声的说了几句，然后把几个检查单交给了患者家属，然后边交待边在检查单上写着检查的地点。家属拿在几张单子回到病房，“还要做什么呀？光知道检查，怎么不开药？”，“大医院就是变着样的花钱，一个检查成百上千，我们怎么受得了？”“医生肯定要查清了再治疗，不然就乱治了，医院，别抱怨了，好不容易找人住院了，一切听医生的，多花点钱不要紧，只要治好病就行了。不说了，明天把检查做了再说”。
患者尽管心里不满,但也只能再按照医生说的去检查。检查完了B超，取了报告，患者不敢怠慢，赶快交给医生，自己居然没有看，可能看也看不懂。医生拿着报告单，结果显示如下：
果然有问题，是转移性病变还是淋巴瘤呢？，医生暗自思索着，“患者先休息吧，明天再把胸部CT做了”，“家属，我再给你交待一下”。医生进了医生办公室，“把门关上”，医生停顿了一下，“你父亲有肿瘤病变的可能性，目前有两种可能性，一是淋巴结转移，二是淋巴瘤，明天肿瘤指标结果出来了，可能有一定的鉴别作用”。第二日，血的肿瘤指标几项结果出来了，CEA、AFP、CA、CA都正常，只要一项神经元特异性烯醇NSE增高到，升高到了正常值的7倍多，这个指标一般与肺癌或者神经内分泌肿瘤关系较大，就看看胸部CT能否发现肺的病变了。
胸部CT的结果，令临床医生有一点失望，结果很短，没有发现明显的异常：
神经内科医生有些无奈，难道是淋巴瘤？但淋巴瘤一般NSE不增高。他仔细端详着胸部CT，纵隔内的许多肿大淋巴结怎么没有报呢？看来必须要做颈部肿大淋巴结的穿刺活检了。活检，患者有点接受不愿意，“怎么做了这么多检查还没有查清呢？穿刺疼不疼？有什么危险？”，“虽然已经做了很多检查，但目前还是搞不清楚你的淋巴结为什么肿大？”，“做了穿刺，就可以大致判断了”，“必须要做吗？”患者不情愿的说，“必须要做，否则难以诊断、难以治疗”，医生的态度很坚决，“那好吧”，医生这才如释重负。穿刺的结果需要等三天，但三天后，病理科打来了电话，初步判断是恶性病变，但还需要做免疫组化才可能判断出来源。哪个科的医生都不好当。神经内科医生头痛起来，一是做免疫组化需要再补交两千多，而且至少还等１周时间，怎么对患者说？唉，只能再去谈话，还是和患者的儿子说吧。患者的儿子倒是通情达理，说花钱和等１周都没有问题，只要能查清父亲的病就行。
时间又在煎熬中度过了一周。神经内科医生不敢怠慢，第一时间给病理科打电话询问结果，但是病理科的结果又让他头痛起来，说是转移性的，而且原发病灶最有可能在肺内，这怎么可能，肺内没有明显的病变呀！
怎么办？神经内科医生觉得有些棘手，还是让教授去解决吧。教授了解了整个情况，叫患者的儿子来，我和他谈，“你是某某介绍的吧”，“是的，我们好不容易住进来了”，家属是毕恭毕敬，神经内科医生突然感到了权威的力量，“你父亲的病情不是单纯的脑梗塞，目前看还合并了肿瘤，穿刺结果与常规的ＣＴ结果出现了矛盾，一个怀疑有肺癌但另一个没有发现，还准备搞清楚吗？”，“当然想”，“有一个查肿瘤目前最好的设备，叫PET/CT，做了这个检查就有可能诊断出原发病变，还可能发现其它部位有无转移，就是有点贵”，“贵，不要紧，只要能查清楚”，“好吧”，教授亲自开了检查单，一个棘手的问题得到了解决。
这个患者的期望就寄托在我们PET/CT的检查上。我们首先发现了双侧颈部、右侧腋窝、纵隔内多个淋巴结，代谢都比较高，符合淋巴结转移的代谢特点。
肺内究竟有没有可疑病变内，我们的年轻医生迅速从肺尖开始，一层层向下往肺底浏览着看，没有发现呀？“你再看看其它部位”，我叮嘱着，“一直看到盆腔也没有发现原发灶，难道没有原发灶吗？”，我再看看，只能从上到下一层层再仔细看，终于，我发现了肺内的原发灶，我才明白，这个患者的CT为什么没有发现病灶了？原来这个病灶就在一根肺血管的旁边，影像科的医生很容易把它当成血管的断面，我们科的年轻医生又可能把这个小病变看成了血管旁的一个淋巴结。再仔细看，病变边缘可见小毛刺，我们给出了肺原发灶的诊断。至此，一切疑问才得到了合理的解释，病理指出的方向是对的，神经元特异性烯醇NSE增高也符合肺癌，尤其是肺的神经内分泌癌，颈部、右侧腋窝、纵隔内淋巴结转移也可以得到合理的解释。
患者立即转到了肿瘤科，进行规范的化疗，结果我们会继续追踪。
从这个病例，我们得到的启示是无论是临床医生还是影像医生，对待每一个病人，都不能只从自己的专业出发，尽可能全面掌握病情，不放过任何一个疑点，一点一点追踪下去，其中可能经过多个科室，多个环节，而且每个环节都需要配合、沟通，都需要付出更多的努力，才能获得最终的结果。每一个疑难病例的确诊都凝聚着多个医生的汗水和默默的奉献，都是集体智慧的结晶。希望患者在遇到病情比较复杂时候，多一份信任，多一份理解，多一份耐心，积极配合医生，医生才能心无杂念、全心投入，才能排除重重迷雾，最终还患者一个真相。
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