1.以下关于病变影像特点描述正确的是：
A.病变内部可见脂肪密度及不规则钙化灶
B.病变强化不均，可见大片低密度区
C.病变与心包、肺组织分界不清
D.左侧锁骨上及颈部可见肿大淋巴结
E.左侧胸腔可见积液
答案：B、C、D
解析：病变主要位于左前上纵隔，实性部分明显不均匀强化，肿物局部与心包、左肺及左侧肋间肌分界不清。病变可见大片状低密度区，可能为坏死或囊变。病变内未见明确脂肪密度及钙化。左侧胸腔未见积液。
2.本病例最可能的诊断为：
A.胸腺瘤
B.畸胎瘤
C.淋巴瘤
D.精原细胞瘤
E.神经鞘瘤
答案：C
3.关于纵隔肿瘤，以下说法错误的是：
A.胸腺瘤好发年龄为40-60岁
B.神经源性肿瘤好发于后纵隔
C.胸内淋巴瘤累及淋巴结常见钙化
D.卵黄囊肿瘤可伴AFP升高
E.胸腺瘤很少发生淋巴及血行转移
答案：C
解析：淋巴瘤侵犯淋巴结表现为淋巴结肿大和数目增多，多数淋巴结密度均匀，较大者易出现坏死而密度不均匀，治疗前很少出现钙化。
05诊断灰白肿物大小12×8×6cm，包膜大部光滑，局部可见灰黄膜状组织范围2×2cm，切面灰白质硬中央坏死，坏死范围5×4×3cm，一侧附部分肺组织大小11×3.5×3cm，切面肺组织局部似被肿物侵及，周围肺组织灰黄质韧，局部附疑似纵隔胸膜面积6.5×2cm。
免疫组化结果
AE1/AE3(-)，LCA(-)，EMA(-)，CD15(1+)，CD30(2+)，MUM1(3+)，Pax-5(2+)，CD20(-)，ALK(-)，CD3(-)，CD5(-)，oct-2(-)，CD10(-)，CD23(-)，P53(呈野生型表达方式)，CK19(-)，CD(-)，AFP(-)，Oct3/4(-)，SALL4(-)，Ki-67(大细胞高表达)。原位杂交：EBER(-)。
结合免疫组化，符合经典型霍奇金淋巴瘤，伴坏死及广泛纤维化，符合结节硬化型；局灶大细胞丰富、异型明显，考虑有Ⅱ级成分。肿瘤累及心包、纵隔胸膜及肺组织，周围可见胸腺组织。
术后PET-CT检查
纵隔及左肺术后改变。左侧前上纵隔结节，大小约1.2×1.0cm，伴放射性摄取增高，最大SUV6.2。左侧颈后、左侧锁骨上、纵隔2R区多发肿大淋巴结，伴放射性摄取增高，最大SUV10.0，大者约3.3×1.9cm（左侧锁骨上）。考虑淋巴瘤侵犯。
06讨论胸腺瘤：好发年龄40-60岁，20岁以下少见。多位于前纵隔心脏、大血管连接处附近；多呈圆形、椭圆形或分叶状肿块；多呈均匀软组织密度，增强扫描轻中度均匀强化，若有出血、坏死、囊变则表现为低密度区，可有点状或线状钙化。侵袭性胸腺瘤可侵犯肿瘤包膜、临近脂肪及周围结构。可经横膈侵入腹腔或转移至同侧胸膜、心包，很少发生淋巴转移和血行转移。
胸腺癌：好发部位同胸腺瘤。通常边界不清，常侵犯临近结构，常有坏死、出血或囊变，可见钙化，常侵犯心包、胸膜导致积液。侵袭性较胸腺瘤更强，常有神经受累（如膈肌麻痹）或淋巴转移、血行转移，常缺乏包膜及瘤内分隔。
生殖细胞肿瘤：可见于任何年龄，但常见于青少年和年轻成人，其中良性纵隔生殖细胞肿瘤多见于女性，恶性多见于男性。包括畸胎瘤和非畸胎类生殖细胞肿瘤（精原细胞瘤、非精原细胞生殖细胞瘤，如：胚胎性癌、内胚窦瘤、绒毛膜癌）。
畸胎瘤多见于成年人，平均发病年龄28岁。多位于前纵隔中部，呈圆形、类圆形或分叶状肿块，常向一侧肺野突出，边缘多光整，若肿瘤破裂则境界不清。厚壁单房或多房囊性为主，部分囊壁可发生钙化，内部呈混杂密度，包括脂肪密度、钙化和骨骼、水样及软组织密度。成熟畸胎瘤和大多数未成熟畸胎瘤为良性肿瘤。
精原细胞瘤为前纵隔边界清楚的分叶状肿块，通常呈均匀软组织密度，坏死、囊变及钙化均少见，可侵犯临近结构，可转移至淋巴结、肺、骨、胸膜等，多见于20-40岁男性。胚胎性癌、内胚窦瘤和绒毛膜癌罕见，多为男性，平均27岁，20%病例有Klinefelter综合征（XXY染色体），影像检查肿块内常有大片不规则囊变或坏死低密度区，多呈浸润性生长，侵及纵隔结构、肺、胸壁，可有纵隔淋巴结和远处转移，常见胸腔和心包积液。AFP升高与卵黄囊肿瘤成分相关，而β-hCG升高与绒癌相关。
神经源性肿瘤绝大多数位于脊柱旁沟，包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤、副神经节瘤等。神经鞘瘤又称施万细胞瘤，好发于30-50岁，通常位于脊柱旁沟、少数可沿迷走神经、膈神经或肋间神经生长，压迫邻近骨质形成切迹。组织学包括两种成分：AntoniA型和AntoniB型。呈境界清楚圆形或类圆形肿块边缘光滑，CT平扫为均匀低密度或等密度肿块，增强扫描可呈均匀或不均匀强化。少数可经邻近椎间孔向椎管内生长，呈哑铃状或沙漏状外观。
淋巴瘤：临床以霍奇金淋巴瘤多见，多发于青年，其次为老年。淋巴瘤侵犯淋巴结表现为淋巴结肿大和数目增多，可累及全身任何部分淋巴结，孤立或融合成团，边界清楚或模糊，以孤立或孤立为主多见，可有结外侵犯，如胸膜、心包及肺组织。多数淋巴结密度均匀，较大者易出现坏死而密度不均匀，增强扫描强化程度与肌肉相近多见，很少出现钙化。胸内淋巴瘤常累及纵隔和肺门淋巴结，以前纵隔和气管旁淋巴结最常受累，尤其是霍奇金淋巴瘤，且多为双侧不对称受累。后纵隔和心包旁淋巴结较少累及。仅有肺门淋巴结而无纵隔淋巴结肿大者罕见。
本例患者的影像学特征为左前纵隔肿物，具侵袭性，首先考虑恶性。其内密度不均，而淋巴瘤较大者内部可出现低密度坏死区，肿瘤可侵犯邻近组织。左侧锁骨上明显肿大淋巴结，提示淋巴瘤侵犯可能。病变内未见脂肪、钙化等混杂密度，不符合典型畸胎瘤表现。本例患者为23岁女性，非胸腺瘤好发人群，而胸腺瘤罕见淋巴转移。恶性生殖细胞肿瘤多见于男性，AFP、βhCG阴性对除外部分生殖细胞肿瘤也有一定提示意义。综上考虑淋巴瘤或恶性生殖细胞肿瘤，前者可能大。
作者简介：
边晔，男，毕业于北京协和医学院，现为中医院PET-CT中心住院医师。
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