作者：刘加军，医院血液科
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淋巴瘤是淋巴结和（或）结外淋巴组织的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤在我国发病率约为6.68/10万，是常见的恶性肿瘤第八位。淋巴瘤常用的临床治疗策略是应用足量足疗程强烈的联合免疫化疗及化疗方案以求肿瘤在短期内得到缓解。肿瘤CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数＜×/L，重度PLT减低可致内脏出血，威胁患者生命。
淋巴瘤CIT的评估与流程淋巴瘤CIT产生的原因主要有两个方面，一是化疗药物对巨核细胞生成的抑制及损伤作用导致的血小板生成不足，二是化疗药物通过免疫机制引发血小板清除增加，如氟达拉滨单药治疗淋巴瘤可导致4.5%的患者出现特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
CIT与大剂量化疗及反复化疗明显相关，通常在化疗周期后6~14d出现。淋巴瘤CIT的评估与流程与白血病CIT大致相似（见血液系统疾病所致的血小板减少症患者院内管理（五）——急性白血病化疗所致血小板减少症），但应注意，不同的化疗方案致淋巴瘤CIT发生率不同，如ICE、AI（多柔比星、异环磷酰胺）、MAID（多柔比星、异环磷酰胺、达卡巴嗪）这些化疗方案致血小板计数最低点出现相对较早，而卡铂、美法仑、亚硝基脲这些药物致血小板最低点出现相对较晚。除了传统化疗药物和化疗方案外，一些新的靶向药物（波替单抗、来那度胺和西达本胺等）再联合化疗中也能造成血小板减少症。即使同一化疗方案，随着化疗疗程的增加，对于同一患者引起的血小板减少症会越来越严重，这主要是由于化疗药物剂量的累积而造成的持续骨髓抑制。
淋巴瘤CIT临床表现与血小板数目相关，当血小板＜10×/L，有自发性出血的极高风险；当血小板＜50×/L，可引起皮肤或黏膜出血，同时外科操作时常并发出血，不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；当血小板＜×/L，给予患者化疗或放疗时，会有对血小板减少加重及出血风险增高的担心。
淋巴瘤CIT的治疗为了兼顾淋巴瘤的治疗，淋巴瘤CIT治疗首选促血小板生长因子和血小板输注，二线方案考虑化疗剂量减量和（或）化疗延期。
治疗方案、用药注意事项与白血病CIT相似（见血液系统疾病所致的血小板减少症患者院内管理（五）——急性白血病化疗所致血小板减少症），补充rhIL-11在治疗实体瘤CIT，对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板25~75×/L时应用rhIL-11。推荐剂量为25~50ug/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7~10d，至化疗抑制作用完全消失且血小板≥×/L或血小板较用药前升高50×/L以上时停药。
特殊情况处理对于出血风险高的患者应在下一周期化疗开始前进行二级预防。符合下列条件之一者可以采用二级预防：（1）上一化疗周期血小板最低值＜50×/L者，（2）上一化疗周期血小板最低值≥50×/L但＜75×/L，同时满足以下至少1个高出血风险因素，包括既往有出血史；接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷蒽环类药物化疗；易导致血小板减少的靶向药物和易导致血小板减少的化疗药物联合应用；肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；ECOG体能状态评分≥2分；既往接受过放疗或正在接受放疗。二级预防使用方法：（1）化疗结束后1~2d内开始使用rhTPO和（或）rhIL-11；（2）已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现前10~14天皮下注射rhTPO，每次U/kg，每日或隔日1次，连续7~10d。用血小板生成药物防治淋巴瘤CIT注意事项：（1）血小板生长因子停药指征：血小板≥×/L，或至血小板较用药前升高50×/L；（2）对左心功能不全患者采用低心脏毒性化疗方案；对于既往有体液潴留、充血性心力衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，化疗过程中出现血小板减少，不推荐使用可能出现心脏损害的药物；（3）对于血栓高风险的淋巴瘤患者，参考肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南，可给予预防性抗凝治疗；（4）rhTPO的给药时机取决于化疗时间和血小板最低值出现的时间，对于短程化疗和（或）延迟出现的血小板最低值，化疗后给予rhTPO也许已经足够，但对于长程化疗和（或）较早出现的血小板最低值，则需要在化疗前早期给予rhTPO。参考共识：淋巴瘤化疗致血小板减少症防治中国专家共识（版）
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