病例摘要
主诉及既往史
患者男性，61岁，从事屠宰业，因“咳嗽4个月伴痰中带血3个月余”于年12月3日入院。
年8月患者无明显原因咳嗽、伴少量白黏痰，医院诊断为肺炎，予以美洛西林钠、左氧氟沙星抗感染治疗10天，症状略好转。
9月底患者出现晨起痰中带血，医院就诊。胸部CT示右肺上叶后段病灶、双下肺纤维灶，病灶较前有所吸收。支气管镜示右上叶后段黏膜充血明显，管腔通畅，刷检阴性。予以抗感染药（头孢西丁钠、头孢他啶、左氧氟沙星）10余日，仍有痰中带血。
11月底患者出现咯血痰，约50ml，医院行支气管镜活检，未发现恶性细胞，提示黏膜慢性炎症伴浆细胞增生性病变。痰涂片示抗酸杆菌、真菌、细菌阴性。1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）.10pg/ml。
既往史无特殊。否认饮酒史，吸烟年支。育有1子，体健。无家族遗传病史。
查体
浅表淋巴结未触及，全身未见皮疹。
双侧口腔颊黏膜可见散在白斑。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿音。
辅助检查
外院年9月13日-11月6日血常规、肝肾功能、尿粪常规、心肌酶谱、淀粉酶、甲状腺功能、肿瘤标志物、抗结核抗体均未见异常。痰涂片未见癌细胞或抗酸杆菌。痰培养、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、自身免疫全套阴性。C反应蛋白（CRP）90.4mg/L（9月13日）、30mg/L（9月17日）、11.0mg/L（10月21日）、2.9mg/L（11月5日）。红细胞沉降率（ESR）为33mm/第1h（10月21日）、38mm/第1h（11月5日）。血清免疫球蛋白（IgE）.9IU/ml。上腹部CT增强扫描示肝内多发囊肿、脾内多发病变，考虑脉管瘤。9月13日胸部CT示右肺上叶后段阴影（图1），9月17日再行胸部CT示右肺上叶后段阴影，但较前有明显吸收。
图1
外院年11月22日-12月2日肝肾功能、肿瘤标志物、痰培养、血清免疫球蛋白及补体、免疫固定电泳、双侧股、静脉血管超声均未见明显异常。多次痰涂片抗酸杆菌、真菌、细菌阴性，脱落细胞阴性。
血常规示白细胞（WBC）6.72×/L、中性粒细胞百分比（N）84.9%、血红蛋白（HGB）g/L、血小板（PLT）×/L。G试验pg/ml（11月23日）、pg/ml（11月26日）。CRP11.6mg/L。淋巴细胞亚群CD.73%、CD.10%、CD.0%。支气管镜示右上叶支气管后支的外分支（B2b）黏膜充血。刷检、脱落细胞阴性。病理活检示黏膜慢性炎症伴浆细胞增生性相关性病变。免疫组化示IgG（+）、IgG4（灶+）、CD79α（+）、CD（+）、CD38（+）、CD3（-）、CD45RO（-）、κ（-）、λ（-）、Ki-%。
本院年12月3日-12月31日尿粪常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、血清免疫球蛋白、补体C3、补体C4、心电图均正常。胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA）、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）阴性。
血常规（12月3日）示WBC5.7×/L、N73.6%、淋巴细胞百分比（L）17.4%。CRP13.4mg/L，ESR55mm/第1h。凝血功能示活化部分凝血活酶时间（APTT）35.1s、凝血酶时间（TT）13.9s、纤维蛋白原5.8g/L、纤维蛋白降解产物7.04mg/L、D-二聚体0.34μg/ml、国际标准化比值（INR）1.2。抗结核杆菌抗体IgG阳性、IgM阴性。痰涂片示抗酸杆菌阴性，痰细菌为正常菌群，真菌为白色假丝酵母菌。血免疫固定电泳示IgG、IgA阴性，IgM弱阳性，K弱阳性、L阴性，提示IgM-K型可疑。
腹部B超示肝囊肿；脾脏高回声结节，考虑血管瘤可能；甲状腺左叶结节，倾向良性，甲状腺左叶囊肿伴钙化；双侧颈部淋巴结可见。肺功能示肺通气功能明显减退，肺换气功能轻度下降，肺小气道提前关闭。CT引导下肺穿刺活检（12月31日）示肺泡间隔增宽，纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，灶性区域形成淋巴滤泡，未见明确恶性病变。
免疫组化示组织间质纤维化伴灶性淋巴细胞、浆细胞浸润，未见明显恶性病变；低分子量细胞角蛋白（CAM5.2，肺泡上皮+）、P40（-）、NapA（上皮+）、LCA（淋巴细胞+）、甲状腺转录因子1（TTF1，上皮+）、CD38（灶+）、P65（少量+）、Ki-%、S-（-）。
胸部CT（12月25日）示右肺上叶后段结节影伴周边炎症（图2），建议活检除外占位。正电子发射计算机体层摄影（PET-CT，12月26日）示右上肺高代谢软组织肿块（标准化摄取值，SUV10.6）伴周围斑片状模糊影（图3）。
图2
图3
讨论要点
患者诊断及诊断思路。
病例特点
1.男性，61岁，慢性起病，病史较长。
2.患者咳嗽4个月伴痰中带血3个月余，抗炎治疗后略好转，但仍有咯血症状。
3.既往史：吸烟年支。
4.查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，肺部听诊未见明显异常。双侧口腔颊黏膜可见散在白斑。
5.辅助检查：胸部CT示右肺上叶后段阴影，提示炎症；PET-CT示右上肺高代谢软组织肿块。
入院后诊疗经过
患者入院后给予完善各项检查。
年1月13日转本院胸外科行全麻下右上肺切除术。术中所见病灶位于右肺上叶后段，大小约3cm×4cm×3cm，质硬，边界不清，局部无外侵，叶间淋巴结无明显肿大，肺门及纵隔淋巴结轻度肿大。术中冰冻病理切片提示为右肺上叶慢性炎症。
手术切除右肺上叶标本1个，距支气管断端4cm见一灰白色区域，范围3cm×2cm，其内支气管扩张，内见脓性分泌物。支气管断端旁找到淋巴结4枚，直径0.8cm~1.2cm。
诊断思路
可能的病因分析
周围型肺癌
相符点：①患者男性，61岁，有吸烟史；②患者出现咳嗽、咯血症状；③胸部CT显示外周占位影。
不符点：①肿瘤标志物阴性，活检及正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）均不支持；②抗炎治疗后病灶逐渐缩小、炎症好转。
结核球
相符点：①患者男性，出现咳嗽、咯血症状；②CT显示右肺上叶后段占位影。
不符点：①无低热、盗汗症状，既往无结核病接触史；②胸部CT未见卫星灶、空洞、钙化灶，肺门淋巴结未见肿大；③实验室检查示痰涂片未见癌细胞或抗酸杆菌，痰培养、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阴性，抗结核杆菌抗体IgG阳性、IgM阴性。
肺炎性假瘤
相符点：①患者出现咳嗽、咯血症状；②胸部CT示单发病灶，周围炎性反应。
不符点：①肺炎性假瘤罕见，一般不侵犯肺组织、胸膜，左下肺多见；②患者胸部CT显示的边界不清；③活检未见肉芽组织、含胆固醇
肺包虫病
相符点：①患者为屠宰业从业者；②胸部CT示单发斑块状模糊影，右肺多见，周边型。
不符点：①肺包虫病患者的胸部CT示病灶为圆形或卵圆形，破裂后可见囊性空洞；②肺包虫病患者血常规示嗜酸性粒细胞升高，穿刺活检可见囊肿碎片、囊、头节或小钩。
最终诊断
患者男性，61岁，长期吸烟。胸部CT示右肺上叶后段阴影，符合肺脓肿好发部位为右肺上叶后段。
回顾患者病史，出现治疗-好转-再治疗-好转的现象（图5），胸部CT、活检、PET-CT均提示炎症改变，抗炎治疗后病灶炎症好转。
结合术后病理检查报告（图6），最终诊断为右肺上叶脓肿伴支气管淋巴结反应性增生。
图6病理切片
来源于中国医学论坛报
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