本文原载于《中华放射肿瘤学杂志》２０１５年第５期
目前食管癌、肺癌等胸部恶性肿瘤的精确放疗通常依据ＣＴ图像确定原发病灶及区域淋巴结转移，其中基于ＣＴ图像的区域淋巴结主要通过淋巴结大小及形态来判断，最常用的标准为淋巴结短径≥１.０ｃｍ［１?２］。但已有较多研究提示淋巴结大小不是判断转移与否的可靠指标［３?５］。ＤＷＭＲＩ作为一种功能成像技术，其最大优势是除形态学指标外，还可提供肿瘤功能代谢方面的信息，近年已有研究显示ＤＷＭＲＩ在确定恶性肿瘤区域淋巴结转移方面具有其特定优势［６?８］。因此本研究前瞻性入组拟行根治性手术治疗的肺癌及食管癌患者，术前分别依据ＣＴ图像及ＤＷＭＲＩ确定转移淋巴结，以术后病理为金标准，对两种影像方法的诊断效能进行比较和评估，拟寻找更为合理准确的区域淋巴结确定方法及勾画界值，为临床提供参考依据。
材料与方法
１．入组条件：术前经病理证实的肺癌或胸段食管癌患者，卡氏评分≥７０，心、肺功能检查及血液学化验无手术禁忌者，相关影像学检查除外远处转移，患者及家属同意行根治性切除术，及术前的胸、上腹ＣＴ、ＭＲ检查。
２．一般临床资料：连续性入组２０１２年１０月至２０１３年５月拟行手术治疗的肺癌及胸段食管癌共４３例（食管癌３５例、肺癌８例）。男３３例、女１０例，范围４３～７５岁（中位数６１岁）。肿瘤部位，左肺上叶癌３例、左肺下叶癌２例、右肺上叶癌１例、右肺下叶癌２例，食管胸上段癌５例、胸中段癌２３例、胸下段癌７例。
３．ＣＴ扫描及ＤＷＭＲＩ检查：所有患者术前１周完善胸腹强化ＣＴ及ＤＷＭＲＩ检查，扫描范围包括胸、上腹部，上界为胸廓入口，下界至肾脏下极水平。扫描完成后将ＣＴ图像传输至ＴＰＳ进行三维重建。ＭＲ检查时，患者取同样体位，线圈固定，行常规ＭＲＩ平扫（Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ）及ＤＷＭＲＩ平扫。ＭＲＩ的２Ｄ?ＦＬＡＳＨ／Ｔ１ＷＩ横轴位扫描条件：ＴＲ／ＴＥ＝１４０ＭＨｚ／２.５ＭＨｚ，７０°翻转角，ＢＷ＝２８０，２５６×２５６矩阵，ＡＶＥＲＡＧＥ２，６ｍｍ层厚，２０％层间隔。ＭＲＩ的２Ｄ?ＴＳＥ／Ｔ２ＷＩ横轴位扫描条件：ＴＲ／ＴＥ＝１５８０ｍｓ／７２ｍｓ，１４０°翻转角，ＢＷ＝３１５，３８４×２７６矩阵，ＡＶＥＲＡＧＥ１，层厚及层间隔同Ｔ１Ｗ１。ＤＷＭＲＩ横轴位扫描条件：单次激发ＳＥ?ＥＰＩ序列，ＴＲ／ＴＥ＝６８００ＭＨｚ／７０ｍｓ，ＢＷ＝２６０，１２８×１２８矩阵，ＡＶＥＲＡＧＥ８，４ｍｍ层厚，没有层间隔，弥散敏感梯度取ｂ＝０、６００ｓ／ｍｍ２。
４．淋巴结确定标准：基于ＣＴ图像的淋巴结由２名有经验副主任级别以上医师在放疗科ＴＰＳ上确定并勾画，标准为淋巴结短径≥１.０ｃｍ，特殊部位如食管旁、气管食管沟淋巴结短径≥０.５ｃｍ，或淋巴结较小但其形态不规整、伴有环形强化。记录每个淋巴结位置、长径、短径及体积。基于ＤＷＭＲＩ的淋巴结确定标准为淋巴结于ＤＷＭＲＩ序列呈高信号表现，且信号高于同层面脊髓，同样由２名高年资影像科医师共同进行诊断以减少ＤＷＭＲＩ临床应用误差，记录每一淋巴结位置。
５．手术及淋巴结分区：根据病变部位采取开胸手术及区域淋巴结清扫，术前影像学显示为肿大或高代谢的淋巴结组术中均予以清扫。依据术后病理确定转移淋巴结，记录每例患者清扫部位、淋巴结数及转移数目。淋巴结按照ＡＳＴ胸内淋巴结分区标准对手术清扫淋巴结进行分区，计算淋巴结转移率［（病理证实有淋巴结转移的病例数／总病例数）×１００％］和淋巴结转移度［（病理证实的淋巴结转移数／清扫淋巴结总数）×１００％］。
６．观察指标：将术中广泛清扫淋巴结作为观察目标进行分析，每一淋巴结有对应ＣＴ、ＤＷＭＲＩ及病理诊断结果，以病理为金标准计算全组依据ＣＴ及ＤＷＭＲＩ图像判断淋巴结转移敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数，分析淋巴结大小与病理关系。７．统计方法：采用ＳＰＳＳ１３.０软件对ＣＴ与ＤＷＭＲＩ诊断效能的比较行χ２检验，用ＢｉｎａｒｙｓＬｏｇｉｓｔｉｃ回归分析进行淋巴结转移的影响因素分析（逐步向前法），用ＲＯＣ曲线进行预测价值评估（曲线下面积０．５～０.７时准确性较低，０．７～０.９时准确性中等，＞０.９时准确性较高）。Ｐ＜０.０５为差异有统计学意义。
结果
１．手术及术后病理情况：４３例患者均顺利完成根治性手术切除及区域淋巴结清扫。食管癌组３５例术后病理为鳞癌３２例、腺癌１例、肉瘤样癌１例、小细胞癌１例，依据２００９年ＵＩＣＣ第７版食管癌ＴＮＭ分期［９］标准分期Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３、Ｔ４期分别为９、２、２２、２例，Ｎ０、Ｎ１、Ｎ２期分别为２４、７、４例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为７、１８、１０例。肺癌组８例术后病理为鳞癌２例、腺癌３例、腺鳞癌１例、未分化癌１例、大细胞神经内分泌癌１例，依据２０１０年ＡＪＣＣ第７版肺癌ＴＮＭ分期标准［９］Ⅰａ、Ⅱｂ、Ⅲａ期分别为３、１、４例。
２．淋巴结清扫及转移情况：全组共清扫淋巴结５６９个（中位数１３个），全组淋巴结转移率为３４.９％（１５／４３），淋巴结转移度为６.２％（３５／５６９）。转移淋巴结部位主要累及纵隔２～５、７～８区、肺门区域、贲门旁及胃左区域，其中胃左区域转移淋巴结７个，其次为隆突下的５个，主肺动脉窗和食管旁分别转移３个。
３．ＣＴ扫描与ＤＷＭＲＩ检查对区域淋巴结转移的诊断效能分析：全组患者依据强化ＣＴ图像诊断淋巴结共４０个，其中２０个经病理证实为转移（短径范围０．７～３.３ｃｍ），２０个为假阳性。依据ＤＷＭＲＩ确定淋巴结有２７个，其中２１个经病理证实为转移（短径范围０．７～３.３ｃｍ），６个假阳性。两种检查方法对食管癌及肺癌区域淋巴结转移的诊断效能见表１。两种方法确定淋巴结转移的特异性、准确性、阳性预测值均不同，ＤＷＭＲＩ确定区域淋巴结转移的性能更优，且约登指数高于ＣＴ图像，提示真实性更好。
４．假阳性与假阴性淋巴结分析：在ＣＴ诊断４０个淋巴结转移中，２０个为假阳性，包括８区５个，２区４个，５区和７区各３个，肺门区域２个，胃左２个，主动脉弓旁１个。其短径范围０．５～１.１ｃｍ（中位数０.９ｃｍ），其中１５个于ＤＷＭＲＩ序列呈阴性表现且与病理相符，即ＣＴ诊断假阳性淋巴结中７５％（１５／２０）可经ＤＷＭＲＩ信息得以纠正。此外，１５个淋巴结ＣＴ诊断阴性但经术后病理证实为癌性转移，表现为假阴性，其中５个经反复确认ＣＴ图像未发现淋巴结肿大；１０个淋巴结ＣＴ扫描短径范围０．４～０.９ｃｍ（中位数０.６ｃｍ），全部＜１ｃｍ。这１５个淋巴结中３个于ＤＷＭＲＩ序列呈高信号表达并与病理相符，即在ＣＴ诊断假阴性淋巴结中２０％（３／１５）可经ＤＷＭＲＩ图像准确分辩出来。本组ＤＷＭＲＩ诊断假阴性淋巴结１４个，短径范围０．４～０.９ｃｍ，其位置主要局限在肺门区域（６个）和贲门旁胃左区域（６个）。
５．区域淋巴结大小与病理：除ＣＴ扫描诊断４０个淋巴结外，另１５个假阴性淋巴结可测量大小者１０个，即在所有清扫淋巴结中，可用ＣＴ图像测量大小者共５０个。转移组与非转移组大小见表２。两组长径、短径、体积均表现为癌性淋巴结组大于非癌性组。将淋巴结长径、短径、体积进行影响因素分析，协变量进入方程标准为α＝０.１０，经检验最终进入方程的只有淋巴结短径一项因素（β＝１.８９８，χ２＝４.７８２，Ｐ＝０.０２９，ＯＲ＝６.６７１），提示淋巴结短径大小为判断是否转移的影响因素。ＲＯＣ曲线分析得到淋巴结短径曲线下面积为０.６５８，筛选出短径界值为１.１ｃｍ，对应敏感性为５６.７％，特异性为８５.０％。因曲线下面积＜０.７，故依据淋巴结短径判断癌性转移的参考价值并不高。单独对可测量大小的癌性淋巴结组进行分析，３０个中１３个（４３％）短径＜１.０ｃｍ，该组淋巴结短径９５％、９０％可信区间分别为０.４、０.６ｃｍ，即以淋巴结短径≥０.４ｃｍ为界定标准可包括９５％的癌性淋巴结，以０.６ｃｍ为界定标准则可包括９０％的癌性淋巴结。
讨论
食管癌、肺癌等区域淋巴结转移的确定是治疗靶区非常重要一部分，通常ＣＴ图像主要通过直径大小及形态来判断，最常用标准为淋巴结短径≥１.０ｃｍ；实际上病理伴坏死恶性肿瘤常伴有非转移性（炎性）肿大淋巴结，而正常大小淋巴结也不能除外转移；因此，单纯依据ＣＴ图像上淋巴结大小来确定转移与否准确性较差，国内外已有较多报道［１０?１２］。本组经与术后病理比较同样发现依据ＣＴ图像确定区域淋巴结转移局限性明显即敏感性低，全组病理阳性３５个淋巴结中只有２０个被ＣＴ图像所诊断，提示单纯依靠强化ＣＴ图像很难有效地将径线较小、形态不典型癌性淋巴结分辨出来。除此之外，在ＣＴ诊断的４０个淋巴结中有５０％经术后病理证实为非转移性淋巴结，阳性预测值只有５０％，提示ＣＴ扫描也不能有效地剔除非癌性肿大的淋巴结。总体来看，如果完全依据ＣＴ图像确定ＧＴＶ区域淋巴结部分，既存在较高的漏照风险，也存在较明显的过多照射问题。本研究ＣＴ扫描诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值与前期文献报道结果基本相符，约登指数只有５３.４％，说明ＣＴ诊断结果与病理实际情况有较大出入。研究进一步对影像学可检测到大小的３０个癌性淋巴结进行分析，发现在３０个淋巴结中短径＜１.０ｃｍ的比例达到了４３.３％，与刘林等［１１］的研究吻合，再次提示小淋巴结同样可能为癌性转移，以短径≥１.０ｃｍ作为界定标准尤其是放疗勾画标准有可能会漏诊、漏照较高比例癌性淋巴结。临床医生在靶区勾画过程中，应同时参考更有价值的其他影像学信息以提高治疗准确性。
ＤＷＭＲＩ是一类功能成像技术，是迄今唯一能在病理生理状态下观察活体水分子微观运动，并可检测出与组织含水量有关的形态学和生理学早期改变的成像方法。因其同时具备解剖成像和功能成像特点，诊断淋巴结转移不仅依赖大小和形态改变，更主要是显示代谢方面变化，属功能成像范畴，故弥补常规影像学方法不足，提高诊断准确性。近年已有研究［６?７，１３］显示ＤＷＭＲＩ在确定恶性肿瘤淋巴结转移方面具有潜在优势，甚至可与ＰＥＴ?ＣＴ媲美。本研究ＤＷＭＲＩ诊断区域淋巴结转移的特异性、准确性、阳性预测值高于ＣＴ，即ＤＷＭＲＩ与ＣＴ比较可明显提高这三方面诊断效能。通过对假阳性和假阴性淋巴结比较后发现ＣＴ诊断假阳性淋巴结中７５％可经ＤＷＭＲＩ信息得以纠正，ＣＴ诊断假阴性淋巴结中２０％可经ＤＷＭＲＩ图像准确分辩出来。以上研究结果提示，ＣＴ扫描基础上参考ＤＷＭＲＩ信息可从肿大淋巴结中有效剔除非癌性转移淋巴结，这是ＤＷＭＲＩ最明显优势所在，且通过参考ＤＷＭＲＩ信息还可从不典型小淋巴结中分辨出部分癌性转移者，在一定程度上减少漏照。因此建议在肺癌、食管癌等胸部肿瘤靶区勾画过程中参考具备功能成像特点的ＤＷＭＲＩ信息共同勾画区域淋巴结以提高靶区准确性。总之，依据ＣＴ图像判断肺癌、食管癌等区域淋巴结转移局限性明显，敏感性、准确性、阳性预测值均不高，单以短径≥１.０ｃｍ作为靶区勾画标准可能会漏照较多癌性淋巴结。ＤＷＭＲＩ诊断区域淋巴结转移的特异性、准确性及阳性预测值明显优于ＣＴ扫描，可有效排除非癌性肿大淋巴结并有助于分辨部分小转移性淋巴结。建议用作临床靶区勾画时的重要参考。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１４-０８-２１）
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