来自美国芝加哥大学医学院的Murgu教授撰写了一篇综述，就出版的文献和指南中提及的CT、PET扫描、气管内经支气管超声针吸活检（EBUS-TBNA）和纵膈镜在肺癌分期和再分期中的应用进行总结，旨在为医者们提供最新的肺癌患者纵膈分期的循证方法。该综述发表在近期出版的Chest杂志上。
本文针对如何在胸部影像学异常并疑诊恶性肿瘤的患者诊断流程中最有效的纳入这些诊断方法进行了详细阐述。
概述
对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者，准确的纵膈分期不仅直接决定治疗方案的选择和患者预后评估，还能保证临床研究纳入标准的一致性。
在过去的40年间，多种淋巴结分布情况通过采用解剖学分布（如右下支气管旁）或数量（如4R）对胸内淋巴结进行标记来明确肺癌患者是否存在临床和病理性淋巴结受累。
这些淋巴结受累的评估标准包括来自Naruke、美国胸科学会（ATS）、MountainDressler-ATS(MD-ATS)所制定的标准，以及改良ATS标准。
Naruke分布被日本的外科医生和肿瘤科医生广泛采纳，而MD-ATS则在北美地区应用更广。
国际肺癌研究协会（IASLC）提出了TNM分期的改良版分期方法，这一新方法中N的描述是将Naruke和MD-ATS分布相结合。Naruke和MD-ATS分期方法最的的差异在于MD-ATS中认为是7级的下纵膈淋巴结在Naruke中被认为是7级和10级。
因此，部分依据MD-ATS分期为N2（IIIA期）的肿瘤，在Naruke分期中却为N1（II期）。因此淋巴结分期标准的选择会显著影响数据分析、治疗方案的选择以及病情转归。
这一差异说明了制定一个统一使得分期标准必要性。因此，现在普遍采用的纵膈分期方法为ISALC分期标准。
正确分期的影响
肿瘤治疗的独特性及预后差异，使得正确行肿瘤分期成为了肺癌患者治疗的重要环节。某项研究表明，单一（CT扫描），双重（CT扫描+PET扫描），或三重检查（CT扫描+PET扫描+有创检查）会被用于评估纵膈转移情况。
尽管指南推荐采用死亡风险最低的双重或三重方法进行分期，但仅30%的患者采用双重方法进行分期，而采用三重方法进行分期的患者仅为5%。
某医学研究所提出对患者的诊治应遵循「STEEP」原则：安全、及时、有效、高效、合理和以患者为中心。为了在诊治疑诊肺癌患者的第一步就达到高效、可行和及时的目的，同时进行诊断和分期是能使患者获益的，因为能够避免不必要的诊断步骤。
同时建议对能够确诊最高分期的部位行活检（如，对怀疑转移的部位或纵膈淋巴结，而非肺部原发病灶行活检）。
及时的分期很有必要，因为延误治疗会带来不良后果。3%的未经治疗的患者在确诊后第4周内行CT或PET扫描，13%的患者在第8周行CT或PET扫描可发现远处转移。因此，若患者在确诊后4到8周还未开始治疗，应重新对患者进行分期。
指南中推荐将纵膈淋巴结活检作为疑诊肺癌伴纵膈淋巴结转移而无远处转移的患者首选的有创性检查。若依照指南执行，则可确保检查的安全性和有效性。首次行纵膈活检时，依据指南操作，可使患者接受较少的检查，承受较少的并发症。
一项研究将不同诊断方法对局部扩散但无远处转移的肺癌患者的预后进行比较后发现，首次进行的侵入性检查中包括了纵膈活检的患者可得到与指南中一致的分期，而未行纵膈活检的患者则无法得到与指南一致的分期。
该研究中，仅21%的患者获得了与指南一致的诊断性评估结果，44%的患者则从未行纵膈活检。
按照指南推荐的诊治方法，包括开胸肺活检和CT引导下活检在内的患者中，更多的人会经受经支气管针吸活检，且后续所需完善的检查更少。因此，按照指南诊治程序的进行诊断的患者发生气胸、胸部留置引流管、咯血和发生呼吸衰竭的几率更低。
在对肺癌患者的诊断中，现已发现3个不足：一开始未能取得纵膈样本；整个诊断过程未能取得纵膈样本；开胸肺活检的滥用。
此外7项与肺癌患者评估相关的诊断流程质量指标中的4项与分期相关，包括对IB期或更晚期患者手术治疗前的纵膈活检。
采用安全、及时、高效、有效以及以病人为中心的分级需要大家共同合作。指南推荐多学科参与的肺癌团队对患者行早期诊断，从而制定最佳的分期和活检方案，从而加快诊断和分子学检测进程。
CT和PET扫描纵膈的正常和异常改变：分期指征
高分辨胸部和上腹部CT扫描被推荐为疑诊或确诊的需要治疗的肺癌患者必须的初始检查。在与以往的分期方法进行整合并且基于CT的影像学标记对肺门、纵膈和叶支气管间淋巴结进行明确定义后，以医生为导向的、修订后的IASLC分期方法应该被用于肺癌分期。
为了更好地为医者服务，美国胸科医师学会建议依据CT扫描的原发肿瘤和淋巴结影像学特征，将肺癌患者分为4种类型（图1）。
A组：由于伴有纵膈转移，组织学诊断即可；B组：在治疗开始前，需要行淋巴结活检进行病理确诊。C和D组：纵膈淋巴结CT扫描未见异常。C组患者CT或PET扫描(肺门、叶支气管间淋巴结)的影像学表现为中央型肿瘤或疑诊N1转移，使得纵膈淋巴结转移(N2，3)风险增高（20%-25%），尽管此类患者PET扫描并未发现纵膈淋巴结增大，因此，需要进一步行组织学确诊。
对D组患者而言，在行胸廓切开术前，并不常规推荐有创性分期方法，但需谨慎排除即将接受立体定位全身放疗（SBRT）的待手术患者者是否存在N1。
图1.原发型肿瘤以及相关的叶支气管间、肺门和纵膈淋巴结的影像学特征。各分组均依照美国胸科学会指南进行划分。
A：A组患者可见纵膈浸润；散在淋巴结无法识别或测量，提示纵膈转移，不需要行纵膈分期。B：B组患者可见纵膈淋巴结肿大，散在的淋巴结大小能够测量。需要病理确诊（如采用有创检查进行分期）。C和D：C组患者纵膈淋巴结未见异常，但可见疑似N1表现，发生无法解释的N2/N3风险高（C）或中央型肿瘤（D）。
术前需要采用有创方法进行分期。E：D组患者包括外周型临床分期I肺癌患者（CT-PET扫描纵膈、肺门和叶支气管间淋巴结正常），不推荐此类患者在术前接受有创方法进行分期，除非这些患者需要接受立体定位消融手术。
由于原发肿瘤大小3cm的患者出现N2的可能性更高，即使CT和PET扫描未发现纵膈淋巴结转移，欧洲胸外科医师学会指南同样推荐对此类患者采用有创方法进行分期。
由于部分现有西班牙胸科协会（SEPAR）的指南推荐对低转移活性的原发肿瘤（如腺瘤）患者采用有创方法进行分期，因为这些肿瘤可能会与无法解释的N2相关（如，病理发现转移，而CT和PET扫描结果呈阴性）。
CT扫描标准中「纵膈未见异常」一词常指无肉眼可见的纵膈淋巴结或无病理性肿大的纵膈淋巴结。CT扫描标准被用于定义纵膈淋巴结癌性转移的可能性。最常用的判断标准为CT扫描横截面短轴淋巴结直径≥1cm。
但这一定义尚缺乏统一标准，不同的组织机构用于识别可疑纵膈淋巴结转移的临界值稍有不同。SEPAR定义为增强CT扫描中淋巴结最小直径15mm，而优质健康保健国家研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence)的定义为CT扫描中淋巴结最大短轴直径在10-20mm之间。总体而言，CT扫描发现纵膈淋巴结转移的中位数敏感性和特异性分别为55%和81%。
因此，一旦采用手术活检或针吸计数活检，CT扫描发现直径1cm的淋巴结或完全无可见淋巴结的患者也可能被发现存在纵膈转移。
在评估肺癌患者纵膈淋巴结转移方面，PET扫描的准确度要高于CT扫描。当PET扫描发现淋巴结吸收的氟脱氧葡萄糖量多于周围正常的纵膈结构的吸收量时，则视为阳性。
若淋巴结吸收的氟脱氧葡萄糖量与周围正常组织同步增加，且吸收量近似，则视为阴性。这就是PET扫描对纵膈未见异常的评判标准。
PET扫描还能够发现胸外转移，但不能发现脑转移。指南推荐对有望能够根治肿瘤的患者（临床分期为IA-IIIA期）采用PET扫描和PET-CT联合扫描进行分期。
但是PET扫描对对直径在7-10mm的淋巴结的诊断敏感性较低，在这种情况下,CT扫描通常会认为是正常淋巴结。
纵膈镜、支气管内超声（EBUS）和食管内超声（EUS）介导活检能够发现CT扫描认为淋巴结大小正常且PET扫描淋巴结无氟脱氧葡萄糖吸收增加的患者的纵膈转移。
总体而言，PET扫描发现纵膈转移的敏感性和特异性分别约为77%和86%。因此组织活检为确诊PET阳性结果的必需检查。患者正处于感染和炎症期时，可因糖酵解增加而引起假阳性。
结节病、炭末沉着症、感染以及反应性淋巴结肿大均会引起淋巴结PET扫描出现阳性结果。
若患者近期行淋巴结活检，且PET扫描也可出现假阳性（图2）。假阴性PET扫描结果可见于血流供应不足（如坏死）和当少量的放射示踪物质到达低代谢活性区域（如良性肿瘤或部分腺癌）。
图2.来自PET扫描可见纵膈淋巴结异常患者的支气管内超声经支气管针吸活检标本DiffQuik染色（快速细胞学检测）。所有标本均可用于诊断。A：癌细胞疑似腺癌；B：肉芽肿；C：碳尘色素和矽肺组织细胞；D：大量正常淋巴细胞。
因此，PET扫描结果并不能确诊纵膈转移。淋巴结活检能够提高分期的准确性。在无M1的胸外转移的情况下，PET扫描可见有待确诊的纵隔淋巴结高代谢表现。若PET扫描结果为阴性，则推荐在下述情况下，于术前行组织确诊（图1）：
1.CT扫描可见散在的纵膈淋巴结；
2.中央型肿瘤，常与纵膈相连（中央型肿瘤的定义为位于一侧胸部近端1/3以内的肿瘤，外周型肿瘤的定义为位于一侧胸部外侧1/3的肿瘤）；
3.肿瘤的最大标准吸收值低；
4.肿瘤3cm；
根治性治疗前对PET-CT扫描正常的纵膈进行分期
根治性手术
对于外周型、临床分期I且CT和PET扫描无淋巴结转移的肿瘤患者（图1），不推荐采用有创的术前纵膈淋巴结评估，因此类患者PET扫描出现假阴性的概率仅为3%-6%。
某项研究对纵膈镜和EUS针吸活检在PET-CT扫描未发现纵膈转移的患者中的评估作用进行了探讨，发现纵膈镜检查和EUS-FNA发现淋巴结病变N2（pN2）的比例分别为2.9%和3.7%。
而PET-CT扫描发现疑似淋巴结病变的临床N1（cN1）患者接受纵膈镜和EUS-FNA发现pN2的概率更高（分别为17.6%和23.5%），可以确定的是，不推荐对cN0患者行细胞组织学确诊，但推荐用于cN1患者。
多项研究证实，术前行EBUS会使得患有体积较小的外周型肺癌且PET-CT扫描纵膈正常的患者的分期级别升高。这些研究中，未采用PET或PET-CT扫描来所检测到的N2比例为5%-17%不等。
更新的研究中发现的N2比例更高，研究人群的组织学差异和所采用的淋巴结图谱中第7组淋巴结的范围更广或可能部分解释这种差异，同时可发现更多的N2淋巴结（图3）。
图3.支气管内超声经支气管针吸活检可取得的纵膈、肺门和叶支气管间淋巴结分布图谱（第2、4、7、10、11组）。
未来的对纵膈PET-CT扫描正常患者的分期流程可能会将生物标记物（如癌胚抗原、CA19-9、CA或细胞角蛋白19片段）也纳入其中，因为这些物质或可有助于淋巴结分期。
这些生物标记物或可为医者决定是否要进行有创性分期提供参考。例如，若患者EBUS检测N2/N3淋巴结均呈阴性，但生物标记物水平升高，则患者有依据行手术分期。
尽管尚有待决定哪些生物标记物最适用于识别特定的组织学亚型，依据生物标记物对PET-CT扫描纵膈正常的患者行风险分层的方法前景光明，但仍有待进一步明确。
立体定位身体放疗
25%－35%的I期NSCLC患者并不适用于开胸手术，体外放疗则是此类患者的标准疗法。通常分级放疗是此类患者最常用的方法，但SBRT，即立体定位消融放疗也可用于此类患者。对于手术指征较为模糊的患者，SBRT的性价比高于传统的分级放疗、楔形切除和肺叶切除。但是SBRT的局部治疗失败率也有15%。
这可能是在行SBRT治疗之前，这些无法接受手术治疗的NSCLC患者已经接受了有限的无创性分期。但是，在现阶段，患者在接受SBRT治疗前，应对患者采用EBUS以了解纵膈病变。实际上，影像学检查未发现纵膈转移的患者在SBRT前行EBUS时，16%的患者发现纵膈淋巴结转移。
纵膈分期的取样技术和检查顺序
分期时应采用性价比最高，创伤最小，能够最快实施的检查。每个中心应该对检查顺序进行排列，以至于不耽误初始治疗的时机。与肿瘤学家和活检操作者之间的良好沟通才是获得诊断、分期和找寻基因变异的合格样本的保证。
现认为，包括EBUS、EUS、和EBUS+EUS联用在内的针吸技术能够准确行纵膈分期，其敏感性分别达到89%、89%和91%。上述检查均为确诊纵膈内各站淋巴结转移的首选方法。若结果为阴性，则应行手术活检。
这一推荐是基于EBUSvs纵膈镜的相关研究和其在CT发现纵膈淋巴结肿大或PET发现纵膈淋巴结吸收增强的患者中的应用情况而做出的（图4）。
图4.分期流程图。EBUS=支气管内超声；LN=淋巴结；SUV=标准吸收指数；TBNA=经支气管针吸；VAM=可视纵膈镜。
因EUBS-TBNA的诊断准确性与纵膈镜类似，遂将其作为首选的针吸技术。实际上,EBUS有众多纵膈镜无法企及的优势，包括：创伤小、易于应用于再分期、能够取得后侧隆突下、肺门和叶支气管间淋巴结的活检标本。甚至，有时可以不需全身麻醉即可操作。
NationalInstituteforHealthandCareExcellence指南推荐每个癌症协作网中至少有一个中心能够开展EBUS和/或EUS，局部进行的EUBUS和EUS-介导的FNA应作为评估指标。有研究表明，EBUS+EUS联用可以起到互补的作用，几乎能够完成纵膈所有部位的淋巴结活检。
若针吸活检结果为阴性，则手术、内镜超声（EBUS和EUS）和术前内镜超声的敏感性分别为79%、85%和94%。但现在对联合应用EBUS+EUS的质疑声不绝于耳。分期时，EUS应在EBUS前应用。第8和9组淋巴结，是唯一一组EBUS无法达到，但EUS却能取到活检的淋巴结，但这却不能提高EUS-FNA的诊断率。
此外，在无上纵隔淋巴结（第2、4、7组）未出现转移的情况下出现第8、9组淋巴结转移，是极其罕见的。一项研究采用欧洲外科医师协会指南进行分期的研究发现，30例患者无影像学异常（如PET-CT阴性）的pN2患者中，仅1例患者出现下纵隔转移（第8组淋巴结）。
这些数据并不能说明应在开胸手术前评估下纵隔病变情况。同时对在EBUS的基础上额外加用EUS进行分期的价值提出质疑。
手术方法（包括纵膈镜和可视胸腔手术[VATS]）一般用于高度疑诊（CT或PET扫描发现肺门或纵隔淋巴结异常），但针吸活检结果为阴性的患者（图4）。SEPAR推荐对三次针吸活检均无法取得合格样本用于细胞病理学诊断或取得正常淋巴结组织的患者采用纵膈镜检查。
多数研究中，手术分期包括在手术室进行的，全身麻醉下行的标准可视纵膈镜检查，手术当天患者即可出院回家。标准的颈部纵膈镜检的中位数敏感性为78%，中位数阴性诊断值（NPV）为91%。
纵膈镜的假阴性诊断率会受到下列因素的影响：淋巴结获得的难易、活检的组数（3或5组）、以及淋巴结解剖或取样的细致程度。在这种情况下，与淋巴结切除和可视纵膈镜能够取得比传统纵膈镜检更好的检查效果，中位数敏感性分别为94%、89%、78%。
由于主动脉肺动脉窗（APW）淋巴结（第5组）是转移的好发部位，手术分期方法仅为左上叶（LUL）肿瘤分期的第一步。若发现其他组纵膈淋巴结转移，应采用Chamberlain、VATS或扩大的颈部纵膈镜检（ECM）对APW淋巴结行有创性评估。这些淋巴结均为N2淋巴结中最重要的淋巴结组，标准的颈部纵膈镜检无法对这些淋巴结进行活检。
当可视纵膈镜所取得的活检或切除的淋巴结或对可疑淋巴结行冰冻切片检查均未发现异常，而需要性动脉下或动脉旁淋巴结组评估时，可采用ECM分期。若可视纵膈镜在其他淋巴结组中发现N2或N3病变，不建议对第5、6组淋巴结行ECM分期。在这一诊断步骤中加入从胸骨上切迹进入，直接定向于主动脉弓的纵膈镜检。
在一项纳入了例LUL肺癌患者的研究中，伴随ECM的纵膈镜检发现第5、6组淋巴结转移的的中位数敏感性为71%，中位数NPV为91%。VATS可用于取材APW淋巴结，但其发现第5、6组淋巴结病变的特异性未见报道。
EBUS取材技术和新型的处理器功能
多项采用EBUS-TBNA的研究表明，该技术对采用针吸技术对肺癌患者行诊断和分期的准确性高。现有对可视细针取样技术的认识，包括毛细反应和最小结内创伤（图5），这些方法均能够提高活检标本纯度和进行分子检测的样本质量。
图5.A-C：EBUS的淋巴结影像。D-G：EBUS介导的TBNA期间的影响。A：多普勒模式可见富含血管的淋巴结；这一发现可指导操作者在TBNA期间避免抽吸操作，从而避免所取得的样本血量过多。B：「中央型肺门结构」，定义为中央淋巴结（箭头处）高回声区域，超声征象提示良性病变。C：凝固样坏死征象表现为淋巴结内高回声区域（箭头处），无血流征象（多普勒阴性）。有时会遍布整个淋巴结。凝固样坏死征象提示恶性病变的敏感性和风险比均高。D：EBUS-TBNA取材4L淋巴结；可在淋巴结近端看到探针。E：同一操作方法，针已经深入淋巴结远端包膜；针在远端到近端包膜中反复移动，因为癌细胞可能在包膜下区域聚集。F：EBUS-TBNA的针头进入肿物。G：在同样的操作期间，通过扩大支气管镜水平，针头方向转入淋巴结不同区域进行取样。
弹性成像和血管成像能够进一步提高发现恶性淋巴结病变的敏感性。能量/彩色多普勒模式使得血管成像类型用于淋巴结分级，这一方法能够提示淋巴结转移性病变。弹性成像是已经应用于部分EBUS处理器形态学成像技术，这一技术用于相对较硬的组织的评估。同时这一技术以备EUS相关研究采纳，用于良恶性肿瘤的鉴别诊断。
尽管在这个生物标记物指导肺癌治疗的时代，组织活检依然很有必要，这些处理器功能使得无坏死或由大量癌变组织的淋巴结内区域的选择更为合理，从而提高则诊断准确率、样本质量和增加样本数量。
此外，部分超声影像特征可提示有无纵膈转移。研究结果和临床经验表明，EBUS呈现「中央型肺门结构」则为良性病变（肉芽肿性炎症，反应性淋巴结肿大）然而出现「凝固坏死样征象」则提示恶性病变（图5）。但尚需研究阐明何种影像学检查能够改变EBUS无法诊断的患者后续检测的可能性。
EBUS-TBNA分级方案：应用指征
在常规的EBUS分级中，需要对对侧（N3），肺门（第10组），和叶支气管间（第11组）淋巴结取活检吗？
多项研究将EBUS和纵膈镜用于NSCLC分级的准确性进行比较，第2、4、7组淋巴结若短轴5mm，均采用EBUS进行取样和评估，从N3开始取材，至N1结束。但是未对对侧肺门和叶支气管间（第10、11组）淋巴结进行活检。
某项对PET-CT扫描纵膈未见异常的患者采用EBUS-TBNA对第10、11组淋巴结进行活检后发现，所有患者均无对侧第10或11组淋巴转移。但是该研究否真的对对侧第10、11组淋巴结进行活检则不得而知。
常规活检中未将上述淋巴结区域活检范围的原因如下：1.行手术分期时，术者仅行对侧纵膈（第2、4组）淋巴结，而不行对侧肺门和叶支气管间（第10、11组）淋巴结活检；2.若对侧纵膈（第2、4组）淋巴结活检阳性（如，纵膈淋巴结活检结果可明确N3），对侧第10、11组淋巴结活检并不会影响分期结果。
若对侧纵膈的淋巴结未见异常，而EBUS发现对侧淋巴结5mm（常见于左侧第11组或右侧第11组淋巴结，尽管CT和PET扫描呈阴性），是否应对这些淋巴结进行活检尚不明确。
有关这一点，有两个较为主流的意见：1.发现肿瘤跳跃式转移到对侧肺门/叶支气管间淋巴结是极其罕见的，2.肺门和叶支气管间淋巴结转移的N3可能会影响IIIB期患者的放疗范围。若将这些淋巴结纳入活检范围，放疗的剂量、肺炎的发生风险等会得到不同的结果。这一方法的价值尚有待进一步研究。
即将接受手术的患者在常规行EBUS纵膈分期时，是否应对N1淋巴结进行活检？
多项研究报道，与外周pN1的患者相比，肺门pN1的患者预后更差。叶支气管间pN1的患者的表现类似于pN0的患者，肺门pN1的患者与单一组pN2的患者预后类似。由于分期会影响患者预后，对pN1的患者行亚组区分使得术前采用EBUS行N1淋巴结活检合情合理。
对CT和PET扫描认为有望手术完全切除肿瘤的，临床分期N0或N1的NSCLC患者，EBUS的敏感性、特异性和诊断准确率，以及NPV准确鉴别N0和N1的比例分别为76.2%、%、96.6%和96.2%。这一发现强调了切除肿瘤前采用EBUS或手术明确肺门淋巴结的情况对预后和病理确诊cN1的诱导治疗有重要意义。
纵膈再分期
术后行诱导治疗是IIIA期NSCLC伴散在纵膈淋巴结转移患者的治疗方案之一。有研究证实，切除肿瘤后行诱导性化疗可使临床N2患者获益。若采用这一治疗方案，在诱导性化疗后行纵膈再分期的必要性尚不清楚，但是分级下降和出现完全的病理应答，则提示良好预后。
部分权威专家认为，应仅对诱导治疗后纵膈转移有所缓解的患者行手术治疗。这种情况下，无论采用CT还是PET影像进行再分期，都是不准确的。
因此，应采用有创方法进行再分期。采用VATS对同侧N2淋巴结进行再分期，会受到辐射，有时还会受到解剖学的限制（如，4R组），使得其敏感性仅为67%，NPY为73%。
重复行纵膈镜检查的敏感性为70%-82%，但操作难度较大，在部分病例中，其敏感性会降至30%。总的来说，损伤越小的分期方法，越容易用于分期。
由于首次行纵膈镜检查是完成纵膈再分期的最优方法，但现今首次采用针吸技术来记录N2/3淋巴结转移，若有必要在诱导治疗后行再分期时，可考虑用纵膈镜检（图6）。
图6.再分期流程。该流程图的应用前提是假设初次分期合理，患者被认为可采用术前辅助化疗。*理想情况是，分期的第一步是采用EBUS-TBNA而非纵膈镜进行再分期。**再次采用纵膈镜行再分期的应用受到一定限制，且诊断率并不高于EBUS-TBNA。
但是有两项研究证实，EBUS用于再分期的敏感性分别为64%76%，因此EBUS有望成为在分期的首选检查。目前尚无可靠的方法进行纵膈再分期，上述的检查方法均不为首选。这一选择应综合是否能够开展EBUS检查，外科医生和首次分期时是否采用有创方法来进行考虑。
结论
准确评估NSCLC患者是否存在纵膈淋巴结转移，与治疗和预后相关。近期更新的肺癌指南认为EBUS已超越手术分期，作为用于中度或高度疑诊N2，3淋巴结转移的患者分期的首选方法。受试者包括CT或PET发现散在的纵膈淋巴结肿大的患者和纵膈影像学（CT或PET扫描）检查未见异常，但有中央型肿瘤，N1淋巴结肿大或肿瘤3cm的患者。
不推荐对对临床IA期的患者在术前行有创分期，但是EBUS分期能够确保无手术指征的患者在SBRT前的N0诊断。EBUS-TBNADE检查顺序包括收集相关临床信息，选择最佳淋巴结活检部位，活检组织制备，以及染色，镜下看片，讨论和出报告。
组织取材技术的进步、超声和针吸技术能够进一步提高EBUS的诊断准确度和用于指导以生物标记物为导向的肺癌治疗方案活检标本的质量。
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