本文作者为华中科技大学同医院麻醉与危重病学研究所张诗海*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第10期上。
摘要
纵隔气肿是指因物理创伤或其他原因导致气体从肺部、气道或胃肠道等进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间。电视胸腔镜手术需要进行单肺通气，而插入双腔支气管导管是保证单肺通气的措施之一。由于支气管壁较气管壁薄，双腔导管置入不当可引起支气管裂伤。在正压通气的情况下，气体可通过支气管裂口进入纵隔，从而导致严重纵隔气肿。与气管裂伤相比，支气管裂伤所引起的纵隔气肿较难治疗。在胸腔镜下行纵隔切开术以排除气体是治疗支气管裂伤引起的纵隔气肿的重要紧急措施。保证患者苏醒及时和完善、尽快恢复自主呼吸是治疗纵隔气肿的主要手段。
1.病例介绍
患者女，52岁，因“反复性咳嗽1年，左侧胸痛半年”入院。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，无痰，经呼吸科治疗无明显效果，胸部X线摄影检查未发现异常。近半年来反复出现左侧胸痛，普通心电图和动态心电图检查未发现异常。入院后胸部计算机体层摄影（CT）提示左肺上叶肿瘤。
既往史：患者3年前因乳腺癌接受全身麻醉下右侧乳腺癌根治术，麻醉和术中无特殊，术后恢复良好。
体格检查：身高cm，体重58kg，余无特殊。
辅助检查：通气功能、心电图和超声心动图检查无明显异常。
实验室检查：血常规、肝肾功能及空腹血糖正常，血钠mmol/L，血钾4.75mmol/L，血氯mmol/L，血钙2.13mmol/L，血镁0.96mmol/L。
拟在电视胸腔镜下行肿瘤切除术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
对于拟在电视胸腔镜下行肺叶切除的患者的术前评估主要包括以下几个方面：①详细询问病史，了解患者手术史和麻醉史；②按美国纽约心脏病学会（NYHA）标准对患者的心功能进行分级；③术前呼吸功能的评估；④心理状态评估[1,2]。
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.1.1询问病史
患者3年前因乳腺癌接受全身麻醉下乳腺癌根治术，手术和麻醉均顺利，术后恢复良好。当时的手术不是在本院中进行，无相关资料可供麻醉医师参考。
2.1.1.2心功能评估
NYHA分级一般将心功能分为4级[3]（见表）。本例患者日常活动不受限，经常参加锻炼，无呼吸困难和心悸等症状。据此，麻醉医师评估该患者的心功能为Ⅰ级。
2.1.1.3术前肺功能检查[4]
肺功能检查一般包括肺容量测定（静态肺容量）、通气功能测定（动态肺容量）、弥散功能测定以及通气-血流比例测定，测定指标众多。
肺容量测定（静态肺容量）：
①潮气量（VT）：指平静呼吸时，每次吸入肺内的气体量。正常参考值：mL（成人）。
②补吸气量（IRV）：指平静吸气后，再用力吸入的最大气量。正常参考值：男约2.16L，女约l.5L。
③补呼气量（ERV）：指平静呼气后，再用力呼出的最大气量。正常参考值：男约0.9L，女约0.56L。
④残气量（RV）：指深呼气后，残留在肺内的气量。正常参考值：男（1.±0.）L，女（1.30±0.）L。
⑤深吸气量（IC）：指平静呼气后能吸人的最大气量（VT+IRV）。正常参考值：男约2.60L，女约l.9L。
⑥肺活量（VC）：指最大吸气后能呼出的最大（全部）气量（VT+IRV+ERV）。正常参考值：男约3.5L，女约2.4L。
⑦功能残气量（FRC）：指平静呼气后肺内所含气量（ERV+RV）。正常参考值：男（2.77±0.8）L，女（1.86±0.5）L。
⑧肺总量（TLC）：指深吸气后肺内所含总气量。由①+②+③+④构成。正常参考值：男（5.09±0.）L，女（3.99±0.83）L。
通气功能测定（动态肺容量）：
①每分钟静息通气量（VE）：指VT与呼吸频率（RR，每分钟呼吸次数）的乘积。正常参考值：男（6.±0.2）L，女（4.±0.16）L。
②每分钟肺泡通气量（VA）：肺泡通气量才是有效通气量。由VT减去生理无效腔气量（VD）再乘以RR。正常参考值：约4.2L。
VD是指存在大小气道内不参加气体交换的气量。正常值为~mL。
③每分钟最大通气量（MVV）：受检查者按每秒1次、以最大最快速度呼吸12次气量再乘以5测得。正常参考值：男（±2.71）L，女（82.5±2.17）L。
④用力肺活量（FVC）：也称时间肺活量，该指标是指将测定肺活量的气体以最快速度呼出的能力，在临床上最常使用，也是敏感简便的最佳通气指标。检查时，受检查者立位做最大吸气后夹上鼻夹、屏气数秒，然后尽力快速将全部气体呼出。通常需测试3次求平均值。健康人3s内即可呼出。全部呼出时间超过3s，说明有气道阻塞性通气障碍,明显低于3s，说明有限制性通气障碍。
⑤第1秒肺活量（FEV1）：将第1秒呼出的气量称为第1秒肺活量。正常参考值：男（3.±0.）L，女（2.±0.）L。
常用第1秒肺活量占整个肺活量百分比（FEV1/FVC）表示，称1秒率。正常人1秒率大于80％，低于80％表明有气道阻塞性通气障碍，如哮喘。
⑥最大中期呼气流速（MMFR）与最大中期流速时间（MET）：正常参考值：男3.L/s，女2.L/s。其所用时间称最大流速时间，正常参考值：约0.5s。
⑦呼气高峰流量（PEFR）：指在测定FVC过程中的最大呼气流速。正常参考值：约5.5L/s。
弥散功能测定：弥散功能是换气功能的一项测定指标。弥散是在肺泡呼吸膜区域进行的肺泡内气体与肺泡壁毛细血管内血液中气体交换的过程。
通气-血流比例测定：全肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气-血流比例。正常参考值：4/5（0.8）。
呼吸功能检查的指标众多，麻醉医师常北京那家医院治白癜风最好上海白癜风医院
