男性患者，66岁，9个月前因右耳医院就诊，经活检确诊为复发性多软骨炎。同时患者出现慢性咳嗽。医院给予泼尼松90mg/d，复发性多软骨炎和慢性咳嗽症状迅速缓解。激素治疗前，复查胸片，未见明显异常。
患者病情稳定后，激素逐渐减量。一旦激素减量至30mg/d，患者慢性咳嗽症状即再次出现，但无耳部和鼻部症状。患者起病后6个月再次复查胸片，未见明显异常（当时泼尼松20mg/d）。
目前患者有干咳，严重度为10分（0-10分，10分最重）。轻度体力活动后即出现呼吸困难。无发热、寒战、鼻后滴流、鼻窦压痛、耳痛、鼻痛、胸痛、咯血、体重下降、关节痛或肌痛等症状。
既往史患者无吸烟史。未服用任何其他药物。无过敏性疾病病史。患者自诉在儿童期有「难治性哮喘」病史，后经治疗后好转，平时无任何呼吸系统症状。
体格检查两肺听诊可及弥漫性湿罗音，呼吸频率正常，指末氧饱和度为91%。其他体检未见明显异常。
检查结果血常规示：白细胞15.8×/L，中性粒细胞81.3%，淋巴细胞10%，单核细胞7.1%，嗜酸性粒细胞1.4%，嗜碱性粒细胞0.2%。肺功能示：FEV1为1.94L（66%预计值），FVC为2.66L（68%预计值）。乙酰甲胆碱（16mg/mL）吸入激发试验阴性。
胸片示：右肺上叶（RUL）致密实变影伴空气支气管征（图1）。胸部CT示：RUL致密实变影，左肺上叶弥漫局灶性病变，纵隔和肺门淋巴结肿大（图1）。
图1胸部影像学A胸片示右上叶实变。B-D胸部CT示：右上叶实变，左肺上叶弥漫局灶性病变，纵隔和肺门淋巴结肿大（B、C为肺窗，D为纵隔窗）
行诊断性纤维支气管镜检查示：支气管树满布多发散在结节和融合斑块状粘膜病变（图2）。只有少部分结节病变出现在软骨上，大多数都与软骨无关。对气管和支气管内病变取活检，行支气管肺泡灌洗（BAL），行经支气管肺活检。
图2支气管镜示：气道粘膜（A）、气管（B）、左主支气管上有结节和融合斑块状粘膜病变
对BAL液分析如下：WBC计数4.1×/L，其中嗜酸性粒细胞87%，中性粒细胞29%，淋巴细胞6%，单核细胞3%，嗜碱性粒细胞2%。
真菌、抗酸涂片和培养均为阴性，流感聚合酶链反应阴性，流感、水痘-带状疱疹和巨细胞病毒培养阴性、肺囊虫直接免疫荧光阴性。虽然细菌培养提示有B组链球菌生长，但最后证实为污染。
经支气管肺活检结果见图3A和3B，结节性气管支气管病变见图3C和3D。
图3支气管活检的组织学检查（苏木精和伊红染色）。A肺实质中有大量嗜酸性脓肿（黑圈）（×4）；B对图A中画圈的区域放大显示：亮红色嗜酸性粒细胞聚集，周围有少量纤维蛋白（粉红色无定形结构）包绕（×40）；C支气管壁（支气管病变）有弥漫性、混合性炎症浸润（×10）；D对图C放大显示：血管内有嗜酸性粒细胞聚集（黑色箭头），周围存在散在嗜酸性粒细胞和浆细胞（×40）
对活检标本行格罗克特六胺银染色，未发现真菌。
血抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（包抗蛋白酶3和抗髓过氧化物酶）、球孢子菌血清学检查、粪线虫菌血清学检查、粪便虫卵、粪寄生虫和尿军团菌抗原检查均为阴性。
最终诊断慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（累及气道）。
诊断为慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）后，给予患者泼尼松60mg/d。激素使用数小时后患者的咳嗽症状好转，1周后咳嗽症状完全消失。3周后随访胸片示：RUL病变显著缩小。目前给予患者泼尼松30mg/d。计划给予激素逐渐减量，但需密切随访患者呼吸系统症状以避免出现复发。
临床讨论该患者症状不典型（慢性咳嗽是唯一的临床症状，气管支气管粘膜病变是由于嗜酸性脓肿所致）。但是CEP可以解释所有上述表现。
CEP是一种罕见的特发性疾病，常好发于非吸烟者，可隐匿起病，症状持续数月，表现为：咳嗽、发热、乏力、体重下降和呼吸困难。目前尚无以单发咳嗽为临床表现的CEP病例报道。
CEP可以发生在任何年龄（1-80岁），高峰年龄为40-50岁，女性更常见（女性：男性为2：1）。很多患者有过敏（63%-75%）或哮喘病史（36%-64%）。哮喘也可于CEP诊断17个月后出现。
CEP往往于患者症状加重需药物治疗时才能得到明确诊断。这名患者就是在激素减量慢性咳嗽复发时，才明确了CEP的诊断。
目前对于CEP诊断，尚无统一指南。CEP的常用临床诊断标准包括（并不要求同时满足）：隐匿起病、症状持续数月，外周血嗜酸性粒细胞增多，胸部影像学提示存在外周浸润，BAL液或肺活检显示嗜酸性粒细胞增多，激素治疗后症状迅速缓解。
血液和肺组织中嗜酸性粒细胞的同时增多并不是诊断的必要条件。若胸片提示存在外周浸润，血液/肺组织中存在嗜酸性粒细胞增多，即可诊断为CEP。
值得注意的是，CEP诊断中应选用何种水平嗜酸性粒细胞作为阈值（BALF或外周血）目前尚未达成共识。很多研究中将BAL液中嗜酸性粒细胞40%定义为嗜酸性粒细胞增多。也有学者将外周血嗜酸性粒细胞6%作为诊断标准。
研究发现，大约14%-22%明确诊断为CEP的患者，血嗜酸性粒细胞6%。5%-26%的CEP患者，其外周血嗜酸性粒细胞0.5×/L。这说明即使外周血嗜酸性粒细胞正常，也不能除外CEP的可能性。
有趣的是，有研究指出，相比未合并哮喘的CEP患者，合并哮喘的CEP患者外周血嗜酸性粒细胞水平较高。这名患者在本次入院评估前停用了激素，但是激素使用2-4天后即可导致外周血嗜酸性粒细胞减少的发生。
CEP是一个排除性诊断，应对所有可能导致肺嗜酸性粒细胞增多症的疾病进行鉴别诊断，包括：变应性肉芽肿性血管炎、高嗜酸性粒细胞综合征、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、寄生虫感染、恶性肿瘤、过敏性支气管肺曲霉病菌和药物引起的嗜酸性粒细胞增多症。
CEP患者的肺功能可以是阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍（就像这名患者）、两者同时存在或正常。
如何治疗CEP对症治疗后转归良好。全身激素是最主要的治疗方式。一般在开始用药12到48小时内，CEP症状消失。影像学异常往往在用药7天内得到改善。虽然部分CEP患者症状可自行缓解，但是有时CEP也会导致死亡的发生。目前尚无有效标志物可以预测CEP患者的预后及转归。
CEP复发率在44%到58%之间，常发生于激素停用或减量的过程中。有的患者需要使用最低有效剂量激素数年，来预防和治疗CEP复发。有回顾性研究指出，合并哮喘的CEP患者接受吸入糖皮质激素治疗，CEP复发率较低。
有研究指出，奥马珠单抗，一种重组人源化单克隆IgE抗体，已成功治疗了2例糖皮质激素治疗后复发的CEP患者。
编辑：王妍
呼吸君
