患者48岁女家庭主妇，中国国籍，主诉消瘦6月余，体重下降2公斤，干咳、活动后喘气、呼吸困难3个月余。无发热，无骨痛、关节痛，无皮疹，或排便习惯改变。无鼻窦炎和胃食管反流史。无慢性疾病及长期服药史，包括血管紧张素转换酶抑制剂。无吸烟，无结核病、化学品、烟雾、粉尘接触史。
体检：体温正常，营养良好。无全身淋巴结肿大及杵状指。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。无乳房肿块。心音正常，双肺听诊呼吸音清晰。腹部压痛，未触及肿块。
胸部X线检查发现弥漫性、网格状阴影，左中下肺外带结节影及短KerleyB线改变。痰抗酸杆菌涂片两次阴性，PPD（-）。白细胞计数9.4x/l。肾功能正常。未吸氧状态下，动脉血气氧分压73mmHg，示低氧血症。正常心电图。
胸部高分辨率CT（HRCT）扫描示小叶间隔的弥漫性增厚，双肺弥漫分布、边界不清小结节，以下叶为甚。无纵隔淋巴结肿大。双肺多灶性磨玻璃影，双侧少量胸腔积液。为排除恶性肿瘤行腹部CT，未见淋巴结肿大及腹膜后软组织浸润。
肺功能示限制性通气功能障碍，FVC0.97L（39%预计值），FEV10.91L（42%预计值），FEV/FVC94%预计值。患者肺容积明显减少，肺容积1.53L（40%预计值），残气量0.53L（38%预计值）。无法行一氧化碳扩散测试。患者FVC较低，6分钟步行试验为米，完成试验后氧饱和度为91%。
支气管镜和经支气管肺活检（TBLB）未见支气管病变。中叶支气管灌洗液抗酸杆菌涂片阴性，细胞学未见肿瘤细胞。中叶肺组织活检未见感染及恶性肿瘤表现。
胸腔镜肺取右肺中下叶组织活检，光镜下可见间质内黄色瘤组织细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，部分区域偶见朗汉斯巨细胞纤维结节。纤维化多见于胸膜下弧形线、沿细支气管分布的淋巴管，后者表现为卫星灶。细胞学检查未见核沟。未见上皮样组织细胞。免疫组化：CD68阳性、CD阳性，部分S蛋白阳性，CD1a阴性、AE1/3阴性。
讨论
临床讨论
该病人有逐渐加重的呼吸道症状，影像学表现为网状结节影。从疾病的慢性经过及常见病多发病角度考虑，需与结核病鉴别。根据病史和体格检查，亦需考虑弥漫性转移性肿瘤。结节病也需考虑，然而该病在中国发病率较低。无既往史或体检提示过敏性肺炎、尘肺、或继发于胶原血管病的间质性肺疾病。
Erdheim-Chesterdisease（ECD）是一种罕见的非朗格罕氏组织细胞增多症，这种病在首次发现于年。其特点是对称的长骨骨硬化。组织学显示发生浸润的组织细胞中无朗格汉斯细胞。它是一种多系统疾病，可累及骨、心脏、中枢神经系统、肺、腹膜后、眼、皮肤、肾脏以及肾上腺。骨痛是最常见的症状，但是，有趣的是，我们的病人未诉任何骨痛。根据一个59例的病例分析报道，后腹膜及肾脏也常受累，该报道中有17例（29%）出现后腹膜及肾脏受累情况，并且可能出现梗阻性肾功能减退和肾积水。然而，我们的患者并没有出现上述情况。根据一个34例患者的单因素研究中，认为肺部受累比上述器官受累情况更常见，该研究中20例患者（59%）肺部受累。这可能要归功于HRCT的广泛运用。该病患者确诊年龄的中位数为53岁，而朗格汉斯细胞组织细胞增生症的确诊年龄通常更低一些，多为20到40岁的青年人。
非朗格罕组织细胞增多症累及肺部的患者中，12%的患者有慢性呼吸困难，9%有持续性干咳，3%同时又慢性呼吸困难和持续性干咳症状。只有6%的患者可闻及湿罗音，并且伴有发绀或杵状指。对于肺部受累患者的预后仍存在争议，同时部分人认为中枢神经系统受累是死亡的独立预测因素。支气管镜、经支气管肺活检是确诊的依据。
目前还没有非朗格罕氏组织细胞增多症的诊疗指南。该病预后差，接近60%的患者在确诊后32个月内死亡。目前提出了许多方案，包括干扰素（IFN）-α，糖皮质激素、环磷酰胺、伊马替尼、IL-1、化疗、放疗以及手术，均取得了不同程度的成功。有关于对禁忌使用IFN-α或耐受性差的患者，使用重组IL-1Ra作为抢救治疗方案，取得良好效果的报道。
在一个多因素，前瞻性，观察性研究中，使用IFN-α或聚乙二醇化IFN-α，被确定为一个独立的影响生存率的因素。患者接受常规剂量的IFN-α与接受高剂量IFN-α治疗者，生存率非常接近。
放射讨论
对称的网状阴影常见于非朗格罕氏组织细胞增多症患者的胸片。胸片上的KerleyB线是肺间质沿淋巴管或阻塞的淋巴引流途径浸润，使小叶间隔增厚的表现。在HRCT上，平滑小叶间隔及叶间裂增厚，弥漫的多灶性的磨玻璃表现及结节影为ECD的诊断特征。这些影像学特征主要需要与转移性疾病和感染相鉴别，如结核。其他少见的鉴别诊断包括白血病和淋巴瘤伴弥漫性肺部转移，但这些疾病在没有明显的淋巴结肿大的情况下都不常见。结节病是有可能的，但它通常会引起外淋巴分布，很少均匀分布的贯穿双肺。淀粉样变可能看上去类似于这样，但是是一种极其罕见的疾病。
骨骼受累多对称的累及长骨的干骺端及骨干，下肢更常见。在文献报道中，几乎所有的患者都有这种影像学改变。
非朗格罕氏组织细胞增多症的CT中可以发现独特的后腹膜改变。肾周浸润延伸到肾旁间隙的脂肪中是比较常见的，产生了“毛茸肾”的表现。腹主动脉周围浸润不太常见。当存在腹主动脉周围浸润时，其范围可能从升主动脉至主动脉髂分叉，给人一种“涂覆的主动脉”的外观。
病理讨论
肺部受累的非朗格罕氏组织细胞增多症具有独特的组织细胞学特点。其的特点是组织间有丰富的淡嗜酸性胞浆浸润，沿淋巴管通常无泡沫细胞浸润（胸腔、胸膜、小叶间隔、细支气管血管束）与肺泡邻近这些结构通常极少累及到。相对于朗格罕氏细胞增多症，该组织细胞学通常不显示核沟。淋巴细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞，散在的巨细胞可能存在。同时还有作为背景的纤维细胞，他们可以被标记及识别。不存在伸入运动（完整的淋巴细胞被皮损的组织细胞吞噬）。
在免疫组化方面，ECD的细胞表达组织细胞标记物，如CD68和CD。有表达阴性的CD1a细胞。S-细胞的表达是随机的，它的存在并不否定ECD的诊断。在组织学鉴别诊断方面，需要考虑肺朗格汉斯细胞增生症（病变细胞是S-和CD1a阳性细胞）和Rosai-Dorfman病特发性窦组织细胞增生性巨淋巴结病（其中也存在伸入运动）。
临床研究进展
由于在一个单因素的研究中报道，34例患者中有33人出现骨受累，我们开展了一个骨骼检查，虽然患者无肌肉骨骼症状。在上肢和下肢的长骨干骺端菌发现了硬化灶（图6）。骨扫描显示示踪剂对称的被肱骨、股骨、胫骨及前臂骨骼的干骺端、骨干及上颌骨、下颌骨摄取（图7）。大脑的核磁共振成像没有表现出任何明显的实质或视觉通路的改变。我们回顾性的分析了心脏的CT扫描图像，并没有表现出任何心包增厚或积液。
该患者以每日口服泼尼松龙0.5mg/kg，同时皮下注射IFN-α每周三次治疗。虽然在逐渐减量的服用泼尼松龙后患者的症状改善了，但在治疗3个月后复查肺功能及胸部CT，发现病灶进展。我们与患者讨论了运用阿那白滞素或伊马替尼治疗的方案。患者认为药物成本高昂，所以我们加大了IFN-α的用量。在最近的一次复查中，她的症状基本稳定。
结论
非朗格罕氏组织细胞增多症是一种极其罕见的多系统疾病。经常延误诊断，预后通常较差。同时有间质性肺疾病及骨骼受累的患者需考虑本病。IFN-a似乎在控制症状上有效，但仍需要前瞻性对照研究来验证。
赵丽译
北京哪个医院看白癜风治疗白癜风权威的医院
