『点击上方小编名字旁边的“急诊医学资讯”收获更多精彩』
急性肾损伤（AKI）影响大约40%的危重患者，它对患者结局的影响是很大的，大约1/3的AKI患者在90天内死亡。而90天以后死亡的，约10%是由AKI引起。危重患者发生的AKI约一半是脓毒性AKI，但其发生机制还不清楚。以前，低血压、肾动脉收缩、缺血再灌注损伤被认为是脓毒性AKI的主要机制，可是动物模型并不能复制这些机制。相反，基础研究认为脓毒性AKI是在肾血管舒张和肾血流量（RBF）增加的情况发生的。近来，有人认为脓毒性AKI肾小球滤过率（GFR）丧失的机制包括：1、出球小动脉舒张，从而引起肾小球滤过压下降（又叫“肾小球内低血压”）；2、肾内血流动力学改变（球旁分流）；3、炎症过度活化；4、以上因素的混合效应。
最近，有人提出了脓毒性AKI更为统一的理论机制，即由炎症、微循环障碍、生物能量衰竭、肾小管细胞损伤适应组成。肾小管细胞损伤和脓毒性AKI的GFR丧失二者之间的关系目前了解甚少，但可能的机制是管球反馈（TGF）激活后引起入球小动脉收缩和肾小球静水压降低，从而引起GFR下降。然而，肾小管损伤是不是引起GFR丧失、或者这两个过程同步作用而仅代表正反两方面还不清楚。例如，TGF激活会引起传入小动脉收缩，但实验和临床数据却得出相反结果。此外，肾功能明显丧失的时候肾组织却正常，而且肾小管损伤有限。尸检也发现脓毒性AKI不表现或仅仅轻微表现为急性肾小管坏死。
尽管有研究发现脓毒性AKI的进展与肾小球低血压有关，其他研究却表明在高动力性脓毒性休克的时候也会出现AKI，RBF不减反增。遗憾的是肾血流量并不能在脓毒症患者身上进行连续监测，血流动力学是否改善只能依靠全身血流动力学参数如平均动脉压（MAP）或心输出量（CO）来决定。尽管MAP、CO、RBF、GFR在用于指导毒症的治疗时代表性不太好，升压药可预防脓毒性休克MAP的进一步降低，从而降低肾脏进一步损伤。此处分析看似有道理，但尚需更多的研究加以证实。
越来越多证据表明脓毒性AKI的病理生理是多因素共同作用的，而且不同患者可能还不一样。一般来说，免疫和炎症因素是最主要的。系统综述认为脓毒性AKI发生的一个理论框架是肾小管细胞对损伤炎症信号的一种适应性反应。活化免疫细胞来源的炎症介质以及病原体来源的介质（称为DAMPs和PAMPs）受免疫系统识别以抵御感染，但同时产生宿主细胞损伤。肾小管细胞通过一些受体可识别DAMPs和PAMPs，如通过Toll样受体4（TLR-4）由MyD88介导引起的NF-κB和TNF-α过表达。这一途径就可引起肾小管细胞损伤。TNF-α可直接导致肾损伤，而且是脓毒性AKI发病机制的独立危险因素。基础研究还支持细胞凋亡在肾小管细胞死亡中的作用，但结果尚具有争议。
脓毒性AKI的其他机制还包括肺-肾损伤之间的相互作用、微循环障碍、RBF异质性引起的部分低灌注和缺氧、氧化应激反应、线粒体驱使的细胞能量消耗。微循环障碍包括内皮损伤、凝血功能紊乱、肾内肾小球分流可能发挥了重要的作用，但每一个因子的作用还不清楚。基础研究提示缺血或生物能衰竭可能不是脓毒性AKI的主要原因，因为在羊的高动力性脓毒症模型中并没有发现肾脏皮髓质血流、肾血管电导、及ATP水平的异常。内毒素血症的动物模型也提示RBF、肾脏线粒体呼吸或肾脏乳酸/丙酮酸比例未见改变。
总之，我们对脓毒性AKI的认识还是很局限的。其发生机制是多因素共同作用的，还可因患者和脓毒症打击的时间不同而不同。未来十年，大力应用新型生物标志物、分子生物学技术、以及新型MR成像技术将有可能助长我们对脓毒性AKI的理解。
图：脓毒性急性肾损伤可能的病理生理机制简图
NO，一氧化氮；RBF，肾血流；iNOS，诱导型一氧化氮合酶；DAMPs，损伤相关分子模式；PAMPs，病原体相关分子模式；GFR，肾小球滤过率；UF，超滤.
