编者按：
在医院召开的第四届结直肠癌肝转移高级研修班中，医院肝胆胰外一科分享了一例多发性结肠癌肝转移的经典病例。在随后的MDT讨论环节，在场的邢宝才教授、王崑教授等多位知名专家学者就多发性结肠癌肝转移的手术选择、病灶数量与手术的关系等相关问题进行了热烈的讨论。现将该病例整理如下，希望给临床治疗结直肠癌肝转移提供一些借鉴和参考。
基本情况
王XX，男性，70岁
主诉：乙状结肠癌术后半月，同时性肝转移
病史：-5大便习惯改变，肠镜：距肛门15-25cm肿物。CT：肝多发肿物。-5-12外院行直肠低位前切除术，病理：溃疡性中分化腺癌，侵润至外膜外脂肪组织，淋巴结未见癌转移（肠周0/15，直肠上A0/1，肠系膜下A0/2），切缘净。pT4aN0M1a
既往史：前列腺增生，电切术后。个人史、家族史无特殊。
基线检查
瘤标：CEA23.7(ng/ml),CA19-(U/ml)。
腹部CT：肝脏多发大小不等类圆形低密度影，病变边缘强化密度不均，较大者约44x35mm，考虑转移。
盆腔CT：直肠术后，吻合口管壁未见增厚及异常强化，双侧髂血管旁及腹股沟区未见明显肿大淋巴结影。
胸部CR：左肺可见散在致密结节影，考虑陈旧灶。余肺心膈未见明显异常。
诊断
乙状结肠癌术后，同时性肝转移，T4aN0M1a潜在可切除，K-ras野生型，CRS=3，Child-PughA
转化治疗
-6-1至-8-25行XELOX方案化疗4周期Oxaliplatinmg/mmgd1+Xelodamg/mmgbidd1-14Q3W
未出现明显胃肠道及骨髓抑制副反应
评效
瘤标：CEA4.25(ng/ml),CA19-.44(U/ml)。
腹部MRI：肝多发转移瘤较前缩小，较大约20x14mm，增强后边缘及不均匀强化。肝内血管及胆管未见异常。缩小55%，未见新发病灶，评效PR，潜在可切除
一期手术
（-10-14）左肝部分切除+门静脉右支结扎（PVL）术
一期术后复查
瘤标：CEA2.24(ng/ml),CA19-99.5(U/ml)
腹部CT：（PVL评效）-11-22右肝萎缩，左肝增大。未见新发病灶。
Child-Pugh：A
ICG15：6.9%
PVL术后肝体积评估
二期手术
-11-30二期手术：右半肝切除术
术后病理
术后辅助治疗
行原方案XELOX化疗4周期（末次化疗-2-28）
术后复查
-4-6，-9-19复查腹部CT均未见复发转移。肿瘤标志物CEA、CA19-9未见异常。
术后复发
(术后14个月）
瘤标：CEA2.24(ng/ml),CA19-99.5(U/ml)
腹部CT：-3-21，右叶切缘旁新见一模糊低密度灶，约19x17mm；肝顶部亦见模糊低密度灶，约10x7mm；均倾向转移。
Child-Pugh:A
复发后二次手术
-5-13：左肝部分切除术
术后辅助治疗
建议患者继续原方案化疗患者回当地口服希罗达
术后复查
（距首次肝切除58个月）
腹部MRI：-9-22，肝转移灶切除术后改变，残余肝脏未见明显新发病灶。肝左叶S2血管瘤同前。右肾旋转不良，右肾小囊肿同前。
现场讨论环节
荣维琪教授：患者第一次手术您为什么未考虑ALPPS（联合肝脏离断及门脉结扎的分次肝切除术）?为什么不同时结扎肝右动脉？
邢宝才教授：患者第一次手术时间为年，那时该改技术还尚未在国际上总结发表。实际上，标准ALPPS核心内容与PVE一样,都是通过改变门静脉血流分布促进残余肝脏体积的增大。结扎门静脉右支后，右肝营养就主要依靠动脉供给，若对动脉进行结扎会导致右肝坏死。门静脉右支结扎应称之为标准PVL。
荣维琪教授：本次病例第一次手术和第二次手术时间间隔了一个月，时间该如何控制呢？是否适用于肝癌患者？该方法退出率如何？
邢宝才教授：早期的研究对进行PVE或PVL的第一次手术后，对侧肝脏生长到平台期的时间进行评价。通常情况下4-6周肝脏体积增大就会达到平台。无肝硬化患者4周即可长到平台期，伴肝硬化患者单纯门静脉右支结扎则需6周肝脏才可以长到平台期。ALPPS的优势在于缩短了这个间隔时间。
王崑教授：经PVE或PVL第一次手术后，不是所有患者都能够完成二次手术，仅有约70%患者可以完成二次手术。部分患者经第一次手术后复查，约20－30%患者会出现进展，对侧肝脏会出现多发新发病灶，再进行切除效果并不显著。理论上，结扎肝右支会导致左肝增生肥大，促进肝细胞生长的因子增加，同时也会可能会促进肿瘤生。临床上部分患者经PVL后会出现左肝肿瘤的迅速进展，无法行二步手术。
赵鹏教授：患者复发后第二次手术是否考虑新辅助治疗？
邢宝才教授：该患者时间间隔为14个月，肿瘤2枚且病灶较小。第二次手术是否可以采用新辅助治疗主要是需要根据该患者的危险因素评分进行判断，该患者评分结果应列入低危组。当然对于这种患者是否进行新辅助化疗没有定论，采取新辅助治疗也是可行的。
本次分享的案例涉及几个理念：
一、肿瘤数目并不应该作为是否将结直肠癌肝转移患者的治疗目标定位根治或者是姑息治疗的主要依据。也就是说，不应该放弃任何一个有根治机会的患者。通过化疗，我们可以对患者的生物学行为进行判断。如果化疗反应好，可以通过外科技术达到根治，就应该果断为患者进行根治性治疗。该患者初诊病灶多，通过转化治疗，以及复发后二次肝切除，患者获得了R0的治疗。在综合患者生物学行为的前提下，这种积极的外科干预是使患者获得长期生存的关键。
二、因肝功能、肿瘤体积等因素不能转化成可切除的患者可以采用外科转化的手段进行治疗。外科技术的发展促进了结直肠癌肝转移手术范畴的扩大。二步肝切除的方法目前已经在结直肠癌肝转移中获得了较为广泛的应用，同时也是在所有肝脏肿瘤中，应用最多的疾病。通过这种方法，可以给很多肿瘤广泛分布双叶同时可能需要联合右半肝切除的患者，带来手术的机会，使他们获得了长期生存的可能。
三、复发后再切除疗效显著。研究表明，肠癌肝转移患者出现复发后，进行再次切除，其长期生存甚至可以与初次手术后的效果类似。肝脏手术1年内发生复发的患者应积极筛选治疗，但这类患者通常直接进行手术效果不明显，常需要进行化疗，对患者生物学行为进行判断；但若患者复发时间在1年以上，并且不是爆发式的复发，对于这种低危患者，直接手术也是可以的选择。通常情况下，间隔时间越长并具有其它手术适应症的患者，经手术切除后一样能达到治愈效果。因此尽管该患者出现了复发，但复发时间较长，而且复发病灶较少，我们进行了复发后肝切除使患者获得了接近4年的无复发生存。
四、肠癌肝转移的术前术后的影像学评估非常重要。我们术前一定要进行增强MRI的检查，对于部分小于1cm的不确定的病灶还需要联合超声造影检查，对于某些术前化疗后的模糊甚至消失病灶，还需要在手术中进行超声检查。术后的前2年内，通常需要每3个月进行一次影像学检查。术后的前两年是复发的高危期，这时候我们应该严密进行监测。一旦出现复发病灶，应该积极评估，及时处理。
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（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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