结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括人型（Mycobacteriumtuberculosis）、牛型（M.bovis）、鸟型（M.avium）和鼠型（M.microti）等类型。对人致病的主要为人型（标准株H7Rv），牛型少见。结核杆菌细长而稍弯，两端微钝，约（0.~0.6）μm×（1~4）μm。无芽胞、无鞭毛、不能活动。该菌严格需氧，呈缓慢分枝生长，一般培养4~6周形成菌落。不易染色，但经染色后，用酸性乙醇冲洗亦无法使之脱色，故又称为抗酸杆菌（acid-fastbacillus）。对外界抵抗力较强，耐干燥，在干痰中可存活6~8个月；对热、紫外线、乙醇比较敏感；煮沸1分钟、5%~12%甲酚皂（来苏）2~12小时、75%乙醇2分钟均可将其灭活。
结核杆菌菌体含类脂质、蛋白质和多糖类。菌体成分在赋予其抗酸性、多态性和抵抗力强等特性的同时，也和诱导宿主免疫反应及导致结节性病理变化等致病性相芙。如索状因子（双分枝菌酸海藻糖脂）能抑制白细胞游走，引起慢性肉芽肿；磷脂能促进单核细胞增生，使吞噬细胞转为类上皮细胞，形成结核结节；蜡质D可激发机体产生迟发型超敏反应；菌体蛋白使机体发生变态反应。
在一些特定的条件下，结核杆菌的形态、致病力、药物敏感性等特性可发生改变，如形成L型细菌、产生耐药菌株等。耐药性为结核杆菌重要的生物学特性，按其产生机制可分为选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型；从细菌流行病学角度可分为原发耐药和继发耐药。耐药的产生主要与基因突变有关，如利福平耐药与rpoB基因突变有关，耐异烟肼与ahpc、inhA、katG基因突变相关（对至少包括异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种或两种以上药物产生耐药的结核病称为耐多药结核病（multiple-drug-resistanttuberculosis，MDR-TB）。MDR-TB常由不合理的化疗引起，药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、HIV感染等与MDR-TB发生也有关系。
发病机制
吸入肺泡的结核杆菌被吞噬细胞吞噬后可被杀灭。当结核杆菌数量多或毒力强时，可因其大量繁殖导致肺泡吞噬细胞溶解、破裂，释放出的结核杆菌可再感染其他吞噬细胞。经吞噬细胞处理的结核杆菌特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏，机体可产生两种形式的免疫反应，即细胞介导的免疫反应（cellmediatedimmunity，CMI）和迟发型超敏反应（delaytypehypersensitivity，DTH），对结核病的发病、演变及转归起着决定性的作用。
细胞介导免疫反应（CMI）
CMI是机体获得性抗结核免疫力最主要的免疫反应。当致敏的CD4+T细胞再次受到抗原刺激而激活，产生、释放氧化和多种细胞因子，如IL-2，IL-6、INF-γ等，与TNF-α共同作用加强对病灶中结核杆菌的杀灭作用。当CD8+T细胞溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的吞噬细胞时，可导致宿主细胞和组织破坏，可同时伴有结核杆菌的释放与扩散。
迟发型超敏反应（DTH）
DTH是机体再次感染结核杆菌后对细菌及其产物（结核蛋白及脂质D）产生的一种超常免疫反应。结核杆菌注入未受染的豚鼠，10~14天注射局部形成结节、溃疡、淋巴结肿大，周身血行播散而死亡；少量结核杆菌感染豚鼠后~6周，再注射等量的结核杆菌，2~天局部迅速形成溃疡，随后较快愈合，无淋巴结肿大与全身播散，豚鼠存活，此即为Koch现象。前者为初次感染；后者为再次感染，局部剧烈反应说明超敏反应参与，但因获得免疫力病灶趋于局限。Koch现象可解释原发型结核和继发型结核的不同发病机制。人体感染结核杆菌后仅5%发病为原发型肺结核；5%的人在免疫力低时发病称为继发型肺结核；90%的人终身不发病。初次感染的结核杆菌潜伏于淋巴结处，或随菌血症到全身脏器潜伏，成为肺外结核发病的来源。
2流行病学1传染源传染源是排菌的病人和动物（主要是牛）。排菌的开放性肺结核患者是主要传染源。经正规化疗后，随着痰菌排量减少而传染性降低。
2传播途径以空气传播为主。肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结核杆菌悬浮在飞沫核中播散，健康人吸人可致感染；痰干燥结核杆菌随尘埃吸入也可感染。其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见。
易感人群普遍易感。婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高。社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高。患糖尿病、矽肺、恶性肿瘤以及过度劳累、妊娠等易诱发结核病。免疫抑制状态（如器官移植、艾滋病）患者尤其好发结核病。
4流行现状近年来，由于人口流动增加、耐药结核增多及结核杆菌与艾滋病合并感染等原因，结核病在全球呈明显的上升趋势。据世界卫生组织（WHO）年公布的资料，全世界有20亿人感染过结核杆菌，年新发病例万，死亡病人00万。在我国结核病仍是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重，在全球22个结核病高负担国家中仅次于印度，位于第二位。全国至少5.5亿人感染过结核杆菌，肺结核患者万例，痰涂片阳性肺结核病例50万。年、年全国报阳性肺结核发病人数均超过万，发病人数和死亡人数均居法定疫情报告传染病的首位；同时我国结核病原发耐药率高达18.6%，是全球的高发区。
病理基本病变
有渗出、增生和变质三种基本病变。渗出型病变往往出现在机体免疫力弱、致敏淋巴细胞活性高时，表现为组织充血、水肿，中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，纤维蛋白渗出等。当结核杆菌数量少而致敏淋巴细胞增多时则形成增生型病变，即结核结节形成。结节中央为朗格汉斯细胞（Langhansgiantcell），周围是类上皮细胞及淋巴细胞、浆细胞。结核性肉芽肿是增生型病变的另一种表现，多见于空洞壁、窦道及干酪坏死灶周围。当病变恶化变质时则表现为干酪性坏死。镜下组织细胞混浊肿胀、胞质脂肪变性、胞核碎裂溶解；肉眼观坏死组织呈黄色乳酪样。三种病变常以某种病变为主，可相互转化、交错存在。
病理演变
渗出型病变组织结构大体完整。机体免疫力提高或经有效化疗后病变可吸收。随着炎性成分吸收，结节性病灶中成纤维细胞和嗜银细胞增生，形成纤维化。轻微干酪型坏死可经过治疗吸收，遗留细小纤维瘢痕。局限的干酪病灶可脱水形成钙化灶。纤维化和钙化是机体免疫力增强、病变静止、愈合的表现。空洞壁可变薄，空洞可逐渐缩小、闭合，遗留瘢痕。空洞久治不愈或严重免疫抑制可引起结核杆菌扩散，包括局部病灶蔓延邻近组织、支气管、淋巴管和血行播散到肺外器官。钙化灶或其他静止期结核杆菌可重新活跃。
4临床表现1临床类型根据结核病的发病过程和临床特点，中华医学会结核病学分会于年修改、制定了我国结核病的新分类法。
原发型肺结核（Ⅰ型）
为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核。包括原发综合征（primarysyndrome）及胸内淋巴结结核。肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征。X线可仅显示肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大，称为支气管淋巴结结核。此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的成年人。原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）。临床症状轻微，90%以上患者为自限性三。
血行播散型肺结核（Ⅱ型）
多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童。在成人，原发感染后潜伏于病灶中的结核杆菌进入血循环或因肺及其他脏器活动性结核病灶侵袭淋巴道而引起，包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型。结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）等肺外结核。少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。
继发型肺结核（Ⅲ型）
由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型。包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等表现。因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大。好发于肺上叶尖后段或下叶尖段。
结核性胸膜炎（Ⅳ型）
是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症。常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分。在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现，以结核性渗出性胸膜炎最常见。
肺外结核（V型）
常因初次感染的结核杆菌潜伏于肺外脏器，机体抵抗力降低时发病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。
2症状与体征结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关。
全身症状
发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展。临床多数起病缓慢，长期低热，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等。病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等。可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现。
呼吸系统症状
主要表现为：咳嗽、咳痰，咯血和胸痛等。一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核约1/病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，可随呼吸和咳嗽加重。肺实变范围广或干酪性肺炎者有胸部叩诊浊音、支气管呼吸音、细湿啰音等体征。支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣。慢性空洞性肺结核患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管和纵隔移位。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等；大量积液者呼吸困难，呼吸运动受限，胸部语颤及呼吸音减弱或消失等。
其他系统表现
淋巴结结核（tuberculosisoflyrnphnodes）常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、瘘管形成等。结核性心包炎（tuberculouspericarditis）表现为心前区痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现。结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现。结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等。肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现。肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等。肝、脾结核表现为发热，消瘦、贫血、肝脾大等。
5并发症肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；肠结核可并发肠粘连、肠梗阻等；生殖系统结核可并发不孕、不育等。
6检查1一般检查外周血白细胞计数一般正常，可有血红蛋白降低。在急性进展期白细胞可增多，重症感染时可发生类白血病样血象。血沉可增快，但无特异性。
2病原体检查涂片镜检
痰、尿、胸水、粪便等各种分泌物、排泄物以圾淋巴结穿刺吸引物涂片可查到抗酸杆菌，但阳性率低。
病原菌分离
分离培养法检出率高于涂片镜检法，同时可鉴别非结核分枝杆菌，是诊断标准。一般采用改良罗氏（Lowenstin-Jensen）培养基，培养时间4~6周。新近的BACTEC培养检测系统是采用放射技术快速培养，进行药敏实验和菌型鉴定的方法。该法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率约10%，检测时间也明显缩短。
特异性核酸检测
核酸探针、PCR及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。基因芯片技术也已用于结核杆菌鉴定、耐药性检测、基因组分析等。
血清学诊断随着对分枝杆菌分子生物学和免疫学研究的深入，酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接荧光法、蛋白印迹法等方法已应用于临床，检测血清、痰液、胸水等体液中相关抗体。血清学检测是结核病快速辅助诊断方法，但仍存在特异性欠佳等问题，有待进一步研究。
4结核菌素皮肤试验结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度的一种生物制剂，包括旧结核菌素（oldtuberculin，OT）和结核杆菌纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD）。我国应用的PPD主要有两种，一种是人结核杆菌制成的PPD-C，另一种是卡介苗（BacillusCalmette-Guerin，BCG）制成的BCGPPD。以PPD51U（0.1ml）于前臂皮内注射，72小时后观察注射部位皮肤硬结直径：直径5~9mm为弱阳性；10~19mm为阳性反应，提示结核杆菌感染；成人强阳性（硬结节直径≥20mm或20mm但有水疱或坏死）提示活动性结核病可能。
5影像学检查影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X线胸透、胸片、CT等；有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断。X线胸片可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影，或云雾状、密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞。CT显示纵隔肺门淋巴结，肺隐蔽区病灶与结节、空洞、钙化、支气管扩张等。
6内镜检查包括支气管镜、胸腔镜、电子肠镜、腹腔镜、膀胱镜等，对某些结核病可提供病原学和病理学诊断。
7活体组织检查对不排菌的肺结核以及与外界不相通的脏器结核病，如淋巴结、骨、关节、肝、脾等，可通过活体组织来进行病原学和病理学诊断。
7诊断1肺结核的诊断肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查。出现下列情况应警惕本病的可能：
反复发作或迁延不愈的咳嗽，咳痰，或呼吸道感染正规抗菌治疗周以上仍无效；
痰中带血或咯血；
长期发热（常为午后低热），可伴盗汗、乏力、体重减轻、月经失调；
肩胛区湿啰音或哮鸣音；
结节性红斑、关节疼痛、泡性结膜炎等表现而无免疫性疾病依据；
有渗出性胸膜炎、肛瘘或长期淋巴结肿大等病史；
密切接触开放性肺结核的婴儿或儿童等。
根据症状、肺部X线及痰菌综合判断结核病变活动性。下列情况之一为进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1次）连续6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上。
2肺外结核的诊断各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检查等综合分析作出诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床表现和影像学检查。淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。
8鉴别诊断结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析。
1肺炎支原体、细菌性肺炎的胸部X线表现可与肺结核相似。支原体肺炎可在2~周好转。细菌性肺炎常急起高热、胸痛、肺部大片炎症，须与干酪性肺炎相鉴别。前者痰可培养分出致病菌，有效抗菌治疗2~周炎症消失。
2肺脓肿肺结核空洞须与肺脓肿相鉴别，后者起病较急、发热高、脓痰多、血白细胞及中性粒细胞增高、痰细菌培养阳性。空洞型肺结核继发细菌感染应注意与慢性肺脓肿相鉴别。
肺癌中央型肺癌常有痰中带血、肺门阴影等与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球型、分叶状块影应与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦，无明显毒血症状。胸部影像学、脱落细胞检查、支气管镜与活检有助于鉴别。
4支气管扩张应与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。痰查抗酸杆菌阴性、支气管碘油造影或胸部CT检查有助于鉴别。
5其他疾病某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处，应注意鉴别诊断。结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断。肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。
9治疗结核病的治疗主要包括抗结核化学药物治疗、对症治疗和手术治疗，其中化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段。中华医学会结核病学分会于年制定了《肺结核诊断和治疗指南》
1化学药物治疗化学药物
目前国际上通用的抗结核药物有十余种，WHO制定的一线药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是杀菌药，是治疗的首选。抗结核药物的主要种类、常用剂量及毒副作用见表5-4。
化疗方案
原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗分为强化和巩固两个阶段。具体方案如表5-4：
表5-4常用抗结核药物剂量及不良反应
注：*每周2次，**间歇疗法指用药日
氨基糖苷类：阿米卡星（AMK）和卷曲霉素（CPM）等；
硫胺类：丙硫异烟胺（PTH）、乙硫异烟胺（TH）等；
氟喹诺酮：氧氟沙星（OFLX）和左氧氟沙星；
环丝胺酸：对神经系统损害大，应用范围受限制；
对氨基水杨酸钠（PAS）：为抑菌药物，可预防其他药物产生耐药性；
利福布丁（RBT）：耐RFP菌株部分对其敏感；
异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼），耐INH菌株中部分对其敏感。
初治：指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1月者。方案为：强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH（RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁）。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案延长1个月，总疗程6个月不变（巩固期缩短1个月）。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。粟粒型肺结核（无结核性胸膜炎）上述方案疗程可延长，不采用间歇治疗方案，强化期个月，巩固期为HR方案6~9个月，总疗程9~12个月。痰菌阴性肺结核可在上述方案强化期删除SM或EMB。
复治：指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过1月及慢性排菌者。复治方案：强化期个月/巩固期5个月。常用方案为：2SHRZF/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5HRE。复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考MDR-TB方案用药。慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手术治疗。
MDR—TB的治疗：对于耐INH、RFP两种或两种以上药物的肺结核主张每日用药，疗程延长至21个月。WHO推荐一线和二线药物可以混合用于治疗MDR-TB。一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据药敏情况选用。MDR-TB主要用二线药物治疗，包括：
未获得（或缺乏）药敏试验结果而临床考虑MDR-TB时，可使用方案为强化期AMK或（CPM）+TH+PZA+OFLX联合，巩固期TH+OFLX联合，强化期至少个月，巩固期至少18个月，总疗程超过21个月。获得药敏试验结果后，可在上述方案基础上酌情调整，保证种以上敏感药物。对病变范围局限。化疗4个月痰菌不阴转，或只对2~种效果较差的药物敏感，有手术适应证者应手术治疗。
注意事项：临床治疗方案的制定应注意个体化。肺外结核参照肺结核方案，骨关节结核、结核性脑膜炎。疗程较其延长。化疗时应密切观察治疗反应和病情、痰菌变化。定期复查肝、肾功能，尤其有肝病史或HBV、HCV感染者应根据肝功能情况，适时调整治疗方案。
2对症治疗休息与饮食
中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。
对症处理
对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严重毒血症状，在有效抗结核治疗的同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进渗出液吸收，减少粘连。
手术治疗手术指征为：经正规抗结核治疗9~12个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞；单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症；慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效；反复多量咯血不能控制等。
10预后早期诊断、正规治疗多可痊愈。随着MDR-TB的出现以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。
11预防1控制传染源加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗（directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS）是控制本病的关键。
2切断传播途径管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小时）消毒，污染物阳光暴晒。
保护易感人群新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。对儿童、青少年或HIV感染者等有感染结核杆菌好发因素而结核杆菌素试验阳性者，酌情预防用药。如每天INH00mg，儿童每天5~10mg/kg，1次顿服，疗程6~12个月。疑耐INH结核杆菌感染可用OFLX和EMB（或PAZ）预防。
来源：丁香园
中医白癜风的治疗白癜风能彻底治愈吗
