人工气道专科护理1.人工气道的分类①上呼吸道人工气道：口咽气道、鼻咽气道。②下呼吸道人工气道：气管插管(经口插管、经鼻插管）、气管切开。2.吸痰并发症组织缺氧/低氧血症、肺不张、气管组织或支气管黏膜损伤、支气管收缩/支气管痉挛、增加下呼吸道微生物（细菌）的聚居、改变脑血流量和增加颅内压、高血压或低血压、心率失调。3.气道分泌物性状的判断Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或泡沫，吸痰后吸引管内壁上无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸引管内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显感染，需加强抗感染的措施。Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管因负压过大而塌陷，吸引管内壁上有大量痰液滞留而不易被水冲干净，提示严重感染或气道湿化不足。
*人工气道的相关护理
①体位：床头抬高30-45°②严格无菌操作③有效的清除口鼻腔分泌物，做好口腔护理④保持气囊压力维持在25-30㎝H20⑤观察分泌物的的颜色、性状和量，及时记录，动态评价吸引的效果。4.人工气道湿化的常用方法①电热恒温湿化器；②人工鼻：又称湿热交换器。5.气道湿化的评价标准（1）湿化满意：①痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出；②人工气道内无痰栓；③听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音；④呼吸道通畅，患者安静。（2）湿化过度：①痰液过度稀薄，需不断吸引；②听诊气道内痰鸣音较多；③患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；④可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等。（3）湿化不足：①痰液黏稠，不易咳出或者吸出；②听诊气道内有干鸣音；③人工气道内可形成痰痂；④患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。6.气囊压力维持在多少，有何好处高容低压气囊压力25~30cmH20即可有效封闭气道,又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气道食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。7.声门下吸引(1)分持续声门下吸引和间歇声门下吸引。(2)声门下吸引的压力：调节压力应在有效清除分泌物前提下越小越好，压力适中，既能保证吸出声门下分泌物又不至于造成患者气道粘膜出血。8.什么是呼吸机相关性肺炎（VAP）VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。9.VAP预防的集束化方案(VCB)抬高床头；每日唤醒和评估是否能脱机；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓；口腔护理Q6H；清除呼吸机管路冷凝水；手卫生；翻身。10.如何预防和处理人工气道的意外拔管（1）正确的固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管固定带应系方结，固定结应系紧，与颈部的间隙不应超过两指。（2）检查气管插管深度，插管尖端应距气管隆突上2-3cm，过浅易脱出。（3）颈部较短的肥胖者，如气管切开管较短，则头部活动时，易使导管脱出至皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻，此类患者应选用较长的气管切开管。（4）对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将其手臂固定防止拔管。（5）呼吸机管路不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。11.人工气道吸痰时的特点及注意事项（1）吸痰管的选择：应选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端、且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。（2）吸痰的负压：成人为-mmHg。（3）吸痰前必须预充氧气，使体内获得氧储备。（4）吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。（5）插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将吸痰管后退1-5cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。（6）在吸痰管逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，间断使用负压，可减少黏膜损伤，而且抽吸更为有效。（7）吸痰管在气道内的时间不应超过10-15秒，从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒。（8）抽吸期间密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止吸痰，并吸入纯氧。（9）按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤；痰液多，黏稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。（10）注意无菌操作。
（11）对于有严重感染的病人，为防止外源性感染和交叉感染，宜使用一次性封闭式吸痰管。12.机械通气时呼吸机常见的报警原因呼吸机高压报警、低压报警、呼吸机高通气量报警、低通气量报警、窒息通气报警、氧浓度监测报警、呼吸频率报警。13.在机械通气过程中，自主呼吸与机械通气对抗的临床表现及处理措施临床表现：自主呼吸激动、呼吸频率增快、与呼吸机不同步结果导致呼吸困难、通气不足或气体交换不良。清醒病人可表现为猛烈地摇头，疯狂的敲打床边，甚至企图自行拔掉气管导管。呼吸机由于气道压力过高而报警。处理措施：首先让患者暂时脱离呼吸机，并用简易呼吸器以纯氧进行人工呼吸;检查心肺功能；检查呼吸机；必要时做血气分析，行X线检查确定气管导管的位置，是否存在肺部病变。针对病因进行处理；调整参数设置；调整呼吸模式，应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，以减弱自主呼吸。14.在机械通气过程中，通气不足的临床表现及处理措施临床表现：①呼吸急促、烦躁、出汗、发绀、与呼吸机不同步；②血气分析：PaCO2＞50mmHg，有或不伴有低氧血症；③头痛、外周血管扩张、意识淡漠，严重者可呈昏迷。处理措施：①分析排除可能的外界影响因素；②加强湿化；③充分吸引；④必要时更换导管或套管，调整管道的位置等；⑤外界因素去除仍有CO2潴留，调整机械通气参数。15.在机械通气过程中，通气过度的原因、临床表现及处理措施原因：注意因为控制通气时，每分钟通气量设置过高，通气量过大或呼吸频率过快，使每分钟通气量增加明显，CO2也随之排出过多。临床表现：动脉血气分析PaCO2＜35mmHg，患者出现兴奋、谵妄震颤、肌肉痉挛等神经系统兴奋症状。处理措施：判断产生过度通气的最可能因素，并去除这些影响因素：调整机械通气参数：呼吸频率、潮气量、吸呼比。16.在机械通气过程中，低氧血症的临床表现及处理临床表现：动脉血气分析PaO2＜60mmHg。处理措施：1若低氧血症可能是通气障碍引起，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2若低氧血症可能是肺内分流所致，一般首选PEEP，并根据疗效调整至最佳水平；3若低氧血症可能是弥散障碍所致，一般提高吸入氧浓度。17.在机械通气过程中，气压伤的临床表现及处理措施临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气腹；烦躁不安、心率加快、血压下降、气管移位、颈胸部皮下气肿、患侧胸部叩诊呈鼓音、呼吸音消失。处理措施：气胸诊断明确，立即进行排气减压，胸腔闭式引流；不能排气减压者，如有可能停用呼吸机。18.常用机械通气模式辅助控制通气（ACV）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）。19.常用机械通气参数设置潮气量（VT）5~12ml/Kg、呼吸频率12~20次/分、流速40~60L/min、吸/呼1：1.5~2、触发灵敏度（压力触发-0.5~-37.5cmH20、流速触发2~5L/min）、氧浓度（FiO2）在0.5以下并维持SaO2﹥0.9。20.PEEP的作用使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减少回心血量、减少左室后负荷。21.气道内湿化温度与湿度应为多少近端气道内的气体温度应达到37℃，相对湿度%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。22.气管插管并发症导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血。23.气管切开的并发症早期:①出血②气胸③空气栓塞④皮下气肿和纵隔气肿。后期:①切口感染②气管切开后期出血③气道梗阻④吞咽困难⑤气管食管瘘⑥气管软化。24.机械通气并发症呼吸机相关性肺损伤（气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全。25.吸痰指征(1)流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音(2)容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少(3)氧合和或血气分析状况的恶化(4)气道内明显有分泌物(5)患者没有有效地自主咳嗽能力，肺部听诊痰鸣音(6)急性呼吸窘迫(7)怀疑胃内容物或气道分泌物的误吸(8)需要获取痰液标本进行化验检查时26.机械通气观察内容患者：生命体征；意识状况
主诉；胸部体检；影像学检查；血气分析
SpO2；脱机评估呼吸机：呼吸机管道；气源；电源；呼吸机运载情况；呼吸机反馈参数；呼吸机报警。27.吸痰管的选择气管插管内径mm吸痰管FR7.FRFR8.FRFR28.气管插管置入深度经口距门齿22±3cm；经鼻距鼻尖27±3cm。29.人工鼻湿化的注意点不适用于痰多而粘的患者；存在内部死腔；细菌污染；一次性使用。30.VAP的发生时间早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。31.VAP的临床诊断标准胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×／L或4×／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。32.VAP的预防措施（1）与器械相关的预防措施：①呼吸机清洁与消毒：呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒；②机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。③机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置；④机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污染、气道阻力增加时应及时更换；⑤机械通气患者不常规使用细菌过滤器；⑥除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换；⑥严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。（2）与操作相关的预防措施：①经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率；②建立人工气道患者应行声门下分泌物引流；③机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率；④机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率；⑤机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率；⑥与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率；⑦机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率；⑧持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率；⑨加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率；⑩机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率。
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