一、病史摘要
患者，女性，64岁，因反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10余年，再发伴胸痛20余天于年6月16日入院。患者10余年前起病，冬季及受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，偶有黄脓痰，并感活动后或上坡时气促。20多天前患者感冒后咳嗽、咳痰加重，并出现胸闷、气促明显，于5月24日医院住院治疗。血常规：WBC18.1×／L，中性粒细胞76.4%，血白蛋白29.3g／L；胸片（图6‐1）显示双肺纹理增多增粗，未见实质性病变，考虑慢性阻塞性肺病急性发作期（AECOPD）。痰培养为弗氏枸橼酸杆菌，先后用“阿奇霉素”、“头孢曲松”、“头孢他啶”抗感染及解痉平喘治疗，治疗半月后患者症状无好转，出现咳黄绿痰，伴声嘶，下肢水肿，查血常规：WBC27.6×，中性粒细胞比值94.3%；胸片（图6‐2）显示双肺散在斑片状影，胸部CT（图6‐3）示双肺散在斑片状、粟粒状结节影，考虑粟粒性肺结核，经抗结核治疗6天患者病情无好转，为进一步诊治收入我科。既往年因子宫下垂行“子宫全切术”，年右手外伤致右手尺侧三指缺失，无药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。
图6‐1胸片（‐05‐24）
图6‐2胸片（‐06‐09）
图6‐3肺CT（‐06‐09）
入院查体
T37℃，P次／分，R25次／分，BP／70mmHg。声嘶，不能发声，端坐位，不能平卧，消瘦，全身皮肤巩膜无黄染，四肢皮肤可见多处青紫，骶尾部及双坐骨结节分别见3cm×4cm、4cm×5cm的压疮。浅表淋巴结未扪及肿大。口腔黏膜可见大量白色膜状物，咽部充血，扁桃体不大。双肺满布干、湿性啰音；心脏腹部无异常，双下肢轻度水肿，神经系统检查正常。
辅助检查
血常规：WBC25.6×／L，中性粒细胞比值85.40%，Hbg／L；肝功能：ALT42.8U／L，AST48.5U／L，总蛋白54.6g／L，白蛋白23.0g／L，电解质：Na.7mmol／L，余正常，ESRmm／h，CRP.38mg／L，结核抗体PPD‐IgG（－），PPD‐IgM（－）；结明试验（金标结核抗体）（＋）；人半乳甘露聚糖（GM试验）阳性，新隐球菌抗原阴性；肿瘤标记物12项：铁蛋白.97ng／L，癌抗原.8kU／L，余正常。凝血功能：纤维蛋白降解产物9.0μg／ml，APTT39.7s，纤维蛋白浓度5.51g／L，凝血酶时间21.5s，D‐二聚体定量3.29μg／ml。痰培养3次为曲霉菌，多次痰涂片抗酸染色阴性。血气分析示PaO﹒7mmHg，PaCO﹒5mmHg。
胸部CT（图6‐4）：双肺弥漫性分布多个大小不等结节影，密度欠均匀，边缘模糊，可见多个壁薄大小不一空洞，周围可见斑片状模糊影，纵隔内可见肿大淋巴结影，双肺门、纵隔内可见淋巴结钙化影，双侧胸膜增厚粘连。
二、诊治经过
入院诊断考虑：①慢性阻塞性肺病急性发作期（AECOPD）；②院内获得性肺炎（细菌和真菌）；③低蛋白血症。根据患者住院过程中出现咳痰增多，黄绿痰，声嘶，血象增高，肺部病变增多，入院查体口腔有白膜，入院后每天咳50ml左右黄绿痰，结合外院痰培养即考虑可能为耐药细菌及真菌混合感染，予以美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗，氟康唑抗真菌治疗，血浆及白蛋白培补，胸腺肽增强免疫治疗。并同时完善病原体等相关检查，结果三次痰培养均为曲霉菌，人半乳甘露聚糖（GM试验）阳性，纤维鼻咽喉镜检查：鼻：鼻腔有纤维素性膜；咽：舌根部淋巴组织增生及咽后壁淋巴滤泡增生；声带：双侧声带充血，肿胀，有纤维素性膜，活动好，闭合稍差，未见明显新生物；意见：慢性咽炎，喉结核？喉部真菌感染？因患者有凝血功能障碍，未行活检，为进一步明确诊断，建议患者行支气管镜检查，但遭拒绝。患者入院后第2天起一直有低热，体温37.5～38.6℃，6月18日复查肺部CT病变较前进展，双肺弥漫性分布多个大小不等结节影，并出现多个大小不一空洞，周围可见斑片状模糊影，结合痰培养结果及纤维喉镜检查后，考虑侵袭性肺曲霉病，于6月20日改伊曲康唑抗曲霉治疗，23日体温下降至正常，食欲增加，气促减轻，能平卧，肺部啰音减少。由于经济困难患者要求出院，出院后遵医嘱继续服用伊曲康唑抗曲霉菌，1个月后电话随访症状明显好转，已无发热及声嘶，咳嗽气促明显好转，未复查肺部CT。
"图6‐4胸部CT（‐06‐18）
三、最后诊断
1﹒侵袭性肺曲菌病（invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）；
2﹒慢性阻塞性肺病急性发作期（AECOPD）；
3﹒低蛋白血症；
4﹒轻度贫血。
四、述评
1﹒COPD合并IPA的危险因素及临床特征
近年来，IPA的发病率呈快速上升趋势，由于其诊治困难、病死率高，引起国内外学者广泛北京白癜风医院哪家治疗最好治白癜风的医院
