这名老年男性患者，主因“左侧胸痛、咳嗽7天”入院，既往大量吸烟史，3周内，3套肺部CT，提示快速进展的肺部阴影，似乎有充分的证据提示感染（痰培养、BALF培养、T-spot明显升高），先后应用阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗感染治疗，病情仍进一步进展……
首先来看看大家投票的结果怎样？（截至4-Pm）
近五成的读者选择了“肺内淋巴瘤”，是根据短期内显著发生变化的肺部影像学特点呢，还是根据多次病理出现的坏死性炎表现呢，不管怎样，感谢大家的踊跃投票，让我们来看看真实的剧情是怎样发展的吧……入院后考虑肺部阴影肺癌不除外伴阻塞性肺炎，给与阿莫西林/舒巴坦（倍舒林）静点，患者胸痛、咳嗽症状明显缓解。因痰培养及BALF培养均可见肺炎克雷伯菌，-5-7CT较4-24病变明显进展，给予哌拉西林/他唑巴坦（特治星）静点。在抗感染基础上患者再次出现胸痛，并出现发热、咯血，最高体温38.3℃，血培养阴性，加用左氧氟沙星（可乐必妥）静点后体温降至正常，胸痛逐渐缓解，咯血消失。-5-12查体发现左肺呼吸音低，胸片示左肺阴影较前扩大，左侧肋膈角变钝（图1），行胸腔超声示左侧胸腔积液，因肺叶漂浮无法抽取。图1：-5-12胸片示左肺阴影，左侧肋膈角变钝患者多次、多部位活检均未明确诊断，但多部位病理均提示为大量坏死组织，且T-spot明显增高，不除外肺结核，5-17加用异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星试验性抗结核治疗。患者未再出现发热、胸痛、咯血，但自觉乏力明显。多次复查胸片示左上肺阴影逐渐缩小，左侧胸腔积液逐渐消失（图2-3）。图2-3：-6-6及6-23胸片示左肺阴影有所缩小，左侧胸腔积液较前吸收辅助检查动态变化：肿瘤标志物AFP呈进行性增高：21.31ng/ml（-4-23）→46.41ng/ml（-5-12）。T-spot：淋巴细胞培养A：（-4-25）→（-5-20）→（-6-24）；淋巴细胞培养B：→80→24。患者老年男性，急性病程，以“胸痛、咳嗽为主要症状”，胸部CT示左上肺软组织影伴周围渗出影，最初诊断考虑左肺阴影，肺癌不除外，阻塞性肺炎。复查胸部增强CT发现左肺阴影及纵隔淋巴结在短期内（10天）明显增大，加之肿瘤标志物未有明确提示，使我们对肺癌的诊断产生质疑。随后我们尝试多种方法取得病理学证据，包括支气管粘膜活检、EBUS-TBNA、CT引导下肺穿刺活检，均提示可见大量坏死，均未见肿瘤细胞，未见明确病原菌。考虑鉴别诊断包括：（1）肺炎：患者短期内影像学发生动态变化，且两次痰及BALF培养均找见肺炎克雷伯菌，不除外肺炎克雷伯菌肺炎，细菌性肺炎亦可能出现实变影及纵隔淋巴结增大。但不支持肺炎克雷伯菌肺炎的依据包括：患者起病时无发热，整个病程中仅出现过一次发热，各种炎性指标如血常规、ESR、CRP均正常；经过多种抗生素治疗无效。因此分析肺炎克雷伯菌只是定植菌，而并非致病菌。（2）肺结核：肺结核患者多伴随纵隔、肺门淋巴结增大及钙化。此患者多次病理均提示大量坏死，T-SPOT明显升高，不除外结核，给予试验性抗结核治疗，患者症状有所改善，影像学示左肺阴影逐渐缩小，但纵隔、肺门淋巴结仍进行性增大，多次复阅病理均提示其大量坏死并非干酪性坏死，如果没有病理或病原学结果，似乎仍缺乏结核感染的确凿证据。（3）肉芽肿性多血管炎（GPA）：患者病程中发热、咯血，病理提示大量坏死，应警惕GPA可能。但患者无全身系统症状，ANCA阴性，病理可除外GPA。（4）淋巴瘤：患者短期内纵隔淋巴结明显增大伴肺部阴影的短期内动态演变，应考虑淋巴瘤可能，但仍需要明确病理结果来支持。影像学的变化看似患者抗结核治疗有效，因此患者继续接受抗结核治疗。1个多月后患者出现右锁骨上淋巴结肿大，-6-24行右侧锁骨上淋巴结活检，术后病理回报：淋巴结正常结构破坏，可见大片状坏死，肿瘤细胞核仁明显，核膜厚，核分裂像多见。组化染色结果：CK、EMA、P63（+）；TTF-1、CK-H、CK-L（部分+）；Ki67指数约70%；CK7、NapsinA、CEA、CD56、LCA、S-、CD3、CD20（-）。网织纤维染色显示网织纤维围绕肿瘤呈巢状分布。病理诊断：（右颈部）淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌（图4）。图4：淋巴结活检病理：转移性低分化鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌的倍增时间为90天，因此其造成肺部阴影也是一个缓慢生长的过程，影像学很难在短期内发生显著变化。但肿瘤细胞通常会伴随坏死、阻塞性肺炎、机化性肺炎等情况，其影像学可能在短期内发生改变。肺鳞状细胞癌与吸烟密切相关，是最易伴发坏死的恶性肿瘤。因此吸烟指数高的老年男性出现伴显著坏死的肺部阴影无法用其他疾病解释时，仍需高度怀疑肺癌可能，需密切随访，直至确诊。（来源京港感染论坛）（本白癜风痒是不是快好啦白癜风用什么药好
