河南省淋巴瘤诊疗中心第80期学术活动及多
年5月18日15:30，河南省医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第80期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科、放疗科、血液科、病理科、检验科血液细胞室等专家参与了本次学术活动。
医院李鑫副教授做了关于“PD-1单抗在弥漫大B细胞淋巴瘤中的临床运用”的讲座。她讲到PD-1单抗主要是通过阻断PD-1受体与它的配体PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）的结合，从而消除T细胞活性受抑制的状态，增进活化T细胞对肿瘤细胞的攻击，增强机体内源性抗肿瘤免疫效应。紧接着，李鑫副教授从以下三个部份为我们讲授了PD-1单抗的运用现状。
第一部份国内PD-1单抗运用情况
美国FDA已批准默沙东的PD-1抗体Keytruda和BMS的PD-1抗体Opdivo上市，主要用于恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌的医治。国内运用PD-1抗体抗肿瘤医治，最常见的疾病是肺癌（39.3%）；其次是肝癌（10.7%），以后是黑色素瘤（7.1%），肾癌（8.0%），肠癌（4.5%）等疾病。关于PD-1抗体和其他药物的联合运用方面，由于联合用药临床试验期间出现的严重副作用，FDA只批准了Opdivo和CTLA-4抗体Yervoy的联合。PD-1抗体最常见的不良反应是乏力和发热，分别是67%和36.6%；腹泻、肝功异常的发生率也都在10%以上。PD-1单抗医治进程中级不良反应的发生率约8%，如果患者运用PD-1抗体之前身体状态良好，没有肺部炎症和肝功能异常，一般不会产生严重的副作用。目前，PD-1单抗国内运用的现状是：42.9%的患者刚刚使用，等待评估中；26.8%的患者肯定肿瘤缩小；11.6%的患者病情稳定无进展；18.8%的患者肿瘤进展。而国内PD-1单抗在淋巴瘤中的运用情况尚缺少统计。
第二部份PD-1单抗在淋巴造血系统肿瘤中的临床运用
大量研究证实，多种类型的淋巴瘤细胞表面PD-L1表达增高，PD-L1表达的高低也逐步成为淋巴瘤患者的预后指标之一。克晓燕等研究发现PD-L1在侵袭性强的淋巴瘤（如弥漫大B细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤）中表达率高于滤泡型淋巴瘤、结节硬化型霍奇金淋巴瘤等惰性淋巴瘤，在正常淋巴结组织中未检出PD-L1的表达。张明智等研究发现，PD-L1的mRNA在人NK-T淋巴瘤细胞株（SNK-6，YTS）中的表达明显高于正常NK细胞。PD-L1在NK/T淋巴瘤组织中的表达率为60%，明显高于正常组织。一项关于PD-1单抗的I期临床试验结果显示，Pidilizumab(CT-)医治17例晚期恶性血液系统疾病，均显示良好的耐受性和安全性，临床获益率为33%。另外一项关于PD-1单抗Nivolumab(Opdivo)的I期临床试验，共医治23例复发/难治HL，平均随访40周。研究结果显示：ORR为87%，CR为17%，3例患者保持SD，24周的PFS为86%。年ASH会议报导Nivolumab被用于医治多种亚型的复发/难治恶性淋巴瘤（包括DLBCL、FL、cHL和MM），其中FL和DLBCL的ORR分别为40%和36%。
第三部份PD-1单抗在弥漫大B细胞淋巴瘤中的临床试验
一项国际多中心II期临床试验中，72例患者自体外周造血干细胞移植（ASCT）后接受最少1次给药。66例患者完成了医治，18例PD或死亡，16个月的PFS为72%，OS为85%，均明显优于历史对比。其中24例移植前PET-CT阳性患者，PFS仍到达70%。35例移植后具有可测量病灶的患者中，12例（34%）CR，6例（17%）PR，ORR达51%，13例(37%)SD，4例(11%)PD。没有观察到严重不良反应，亦未观察到显著的自身免疫反应和医治相干死亡的产生。
继之参会人员分别就会诊患者进行了疑问病例会诊讨论，各医院专家结合自己的临床诊治经验，积极发表了各自的意见和建议，终究确立了会诊患者的诊断措施和下一步的医治方案。
1、1、病史简介
患者男，63岁，“全身多发浅表淋巴结肿大3年余，胸闷20天”。患者3年前无明显诱因发现双侧腹股沟淋巴结肿大，大小不一，触之较硬，无压痛，活动度可，无发热、乏力等不适，未诊治。8月前发现腋窝处淋巴结肿大，鸡蛋大小，活动度可，仍未医治。20天前无明显诱因出现胸闷、气喘、咳嗽、纳差。血生化示：β2-微球蛋白4.8mg/L↑，乳酸脱氢酶U/L↑；T-SPOT：阴性。浅表淋巴结彩超：颈部、腋窝、双侧腹股沟均有淋巴结肿大。PET-CT示：颈部、纵隔、双侧腋窝、胸骨旁、隔上、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁及双侧腹股沟多发肿大淋巴结代谢较活跃，最大3.3×5.1cm，SUVmax5.8。脾脏体积增大代谢未见异常。腹膜后淋巴结穿刺活检病理示：B细胞性非霍奇金淋巴瘤，偏向CyclinD1阴性的套细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20(+/-),Pax-5(+),CD5(+),CD43(+),CD10(-),CyclinD1(-),CD23(-),Ki-67(40%-60%)。骨髓涂片：淋巴细胞占70%，以成熟小淋巴细胞为主，形态正常。骨髓流式：CD5+/CD19+共阳性细胞占有核细胞的53.24%，其CD45和CD20表达强度明显减弱，高比例高强度表达CD23，部份表达CD22，不表达CD10、FMC7，分化、发育成熟。细胞表面Lambda轻链呈单克隆表达，FSC值提示体积小，为克隆性异常的成熟小B淋巴细胞。
2、会诊目的：进一步明确诊断
3、会诊意见：
1）CyclinD1阴性的套细胞淋巴瘤发病率低，诊断此亚型需慎重，需分析是不是存在抗原脱失及抗体本身的问题。并且此标本为穿刺标本，组织量少，淋巴结结构不完全，完全的病理诊断有一定难度。因此，建议取完全淋巴结以明确诊断。
2）重新做骨穿，常规涂片、活检、染色体及流式检测，必要时用流式的方法检测Ki-67，亦可用新鲜的淋巴结组织做流式细胞学检测。
3）同时，由于疾病进展较快，已出现“上腔静脉压迫综合征”的表现，故淋巴结活检及骨穿后，抢救性给予“CHOP”方案控制病情，减缓症状，待病理明确后再调整用药方案。
2、1、病史简介
患者男，28岁，“发现全身多发淋巴结肿大5月余”。5月余前无明显诱因出现双颈部及右腋窝淋巴结肿大。浅表淋巴结彩超：双侧颈部及左边锁骨上窝可及多个异常淋巴结回声，双侧腋窝可及多个低回声结节。CT示：两肺多发结节，右边腋下、纵隔及双侧颈部淋巴结肿大。纵隔穿刺活检病理：弥漫大B细胞淋巴瘤，间变型，免疫学标记提示非生发中心来源。免疫组化：c-myc(约20%+),CD20(+),CD3(-/+),CD5(部份+),CD30(+),CD56(-),TIA-1(部份+),CD10(-),Bcl-6(少数+),MUM-1(+),Ki-67(约60%+)。EBER原位杂交（-）。终究诊断：非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞型-II期（双侧颈部、腋窝淋巴结，纵膈淋巴结）非生发中心来源-aaIPI评分2分-中高危。明确诊断后，给予“R-CHOP”方案化疗1周期，疗效评价PR，后继续给予“R-CHOP”方案1周期，疗效评价：与第1周期比较为SD。遂更改成“R-EPOCH”方案2个周期，疗效评价仍为SD。又给予“R-GDPT”方案1个周期，疗效评价为PD。
2、会诊目的：指点下一步医治
3、会诊意见：
1）建议运用“R-HyperCVADB”方案进行化疗。
2）另外，此患者为非生发中心来源的弥漫大B细胞淋巴瘤，可加用沙利度胺或来那度胺。
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