易误诊 结核医治中的类赫氏反
作者：风风来源：医学界呼吸频道
赫氏反应(Jarisch-Herxheimerrcaetion)最早由奥地利皮肤病学家JarischAdolfHerxheimer、KarlHerxheimer两兄弟在运用汞、砒霜及铋医治梅毒进程中发现，患者表现为高热、大汗、盗汗、恶心及呕吐症状，皮肤病变扩大、恶化等，随着医治进程的继续上述反应消失、减缓，表现为1过性、暂时性“恶化”，此反应因发现者而命名。
临床上运用抗生素医治其他疾病进程中亦可见此反应产生，如运用青霉素医治钩端螺旋体病、鼠咬热及热带莓疹等疾病时。此类似反应产生在运用抗结核药物医治结核进程中，为便于辨别简称类赫氏反应。
类赫氏反应，在继续抗结核中约15--20天，这类暂时性病灶增多现象很快消失，对机体不会造成危害，因此不能视为“医治无效”。
传染性肺结核特别是大量排菌的肺结核强化医治期，由于H、R特别是R的强烈杀伤结核菌的作用，造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。这些物资作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅医治时的赫氏反应，暂时恶化，再发热，热度增加，在某些局部产生特异性反应。比如胸腔、腹腔、肾脏、淋巴结、胸壁。可表现为浸润性肺结核病灶增多病变增大，产生胸腔积水，胸包炎，颈淋巴结核，胸壁结核。粟粒性肺结核产生颈淋巴结核。单侧结核性胸膜炎产生对侧结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。
类赫氏反应毛细血管扩大渗透性增加，中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集成结节。多表现为结核病医治进程中，特别是菌阳（涂阳培阳集阳）医治的强化期，4--8周，平均17.2天，20--天，症状减缓或消失，痰菌阴转，但肺结核暂时增多，突然再次出现咳嗽咯痰、发热胸闷、胸疼、腹胀腰疼、头疼头晕，但痰、胸水、淋巴结均无结核菌存在，血常规检查正常，血沉不升高，胸片病灶明显恶化，胸痛加重，新结核出现，出现矛盾现象，肺门、纵隔、腹腔颈部、锁骨上、乳腺淋巴结肿大，乃至出现大量胸水腹水、胸壁结核、腹股沟淋巴结核。很难与肿瘤辨别，乃至致使多年误诊。强化期出现暂时性恶化现象，病灶恶化与临床成矛盾现象。原发热者化疗热退后又复生。
诊断:
类赫氏反应的诊断根据以下5点：
①初治活动性肺结核，运用含H及R强有力方案抗结核医治进程中、3个月内出现者。
②抗结核医治临床症状改善后、浆膜腔积液有吸收减少后、部份病人X线胸片肺部病灶有吸收缩小后再出现者。
③继续原方案抗痨化疗1~3月，“恶化”表现逐步改良者。
④“恶化”期间痰菌已阴转者仍不能检出结核杆菌、痰菌减少者继续减少直至阴转、浆膜腔积液中不能检出结核杆菌、淋巴结穿刺、活检均不能检出结核杆菌。
⑤排除结核菌之外病原体感染、非药物性过敏性肺炎、非药物反应及其他变态反应性疾病。
鉴别诊断：
（1）要与真性恶化相鉴别初治大量排菌者，运用H、R头两个月内病灶播散，恶化同时痰菌阴转，肺外新结核病灶未见结核菌，不改变方案，原有病变与恶化病变迅速好转，一般三个月内继续服药后症状完全消失。如全身病灶散布，全身中毒症状及临床无改良，反而加重，应及时调剂化疗方案。
（2）要与耐药结核相鉴别误诊为耐药结核占36.7%。
预防措施：
正规抗结核医治合并免疫制剂胸腺肽可明显下降类赫氏反应的发生率。
北京中科医院坑刘云涛
