致医院感染科洪桥爱老师
病
例
资
料
讨
论
部
分
王江涛:
中年妇女，类风湿性关节炎病史，RF升高，感染性指标正常，双肺散在多发结节、斑片、条片灶，边缘欠清晰，大部分胸膜下分布，部分反晕，考虑RA-ⅠLD，OP样改变
飞鹰行动:
中年女性，有类风湿关节炎病史，双肺内及胸膜下见多发结节，条索状及小实变影，部分结节病灶垂直支气管血管束生长，部分结节病灶内见偏心性空洞形成，病灶收缩力弱，病灶形态多样，部分可见纤维化样改变，整体符合Op表现，结合患者病史，考虑类风湿结节，隐球菌感染不能排除。
薏米:
中年女性，类风湿关节炎病史，双肺散在结节影，胸膜下分布为主，部分可见小空洞影，部分可见索条影，OP样改变，考虑类风湿结节，鉴别隐球菌
放射线:
双肺散在多发结节及斑片，边缘欠清晰，胸膜下分布为主，部分内可见支气管扩张，妇女，类风湿性关节炎病史，RF升高，感染性指标正常，考虑RA-ILD，鉴别淋巴瘤。
大雄:
中年女性，确诊类风关一年余，无发热及呼吸道症状，实验室检查无特殊。
双肺多发斑片影、结节影，胸膜下分布为主，部分沿支气管血管束分布，病灶大部分边缘平直。
复查CT病变进展，间隔时间不详。
总体倾向非感染非肿瘤性病变。
考虑:CTD-ILD（OP型）可能
鉴别:类风湿结节，一般与皮下结节同步出现。
下一步，建议穿刺活检
陈学君:
双肺散在多发结节及斑片，胸膜下分布为主，部分可见支气管扩张，类风湿性关节炎病史，RF升高，感染性指标正常，考虑RA-ILD，鉴别隐球。
小兜:
女性，49岁，多关节肿痛一年余，类风湿因子升高。CT示双肺多发斑片影结节影，胸膜下为主，部分内部可见支气管扩张，部分内部似见小空洞影，复查CT进展，首先考虑为RA—ILD，鉴别CTD—ILD
衡妈:
双肺多发结节状及斑片状不均质磨玻璃病灶，胸膜下分布为主，边缘有收缩、凹陷，部分反晕，病灶内可见支气管扩张。中年女性，类风湿关节炎，感染指标正常。类风湿结节？隐球菌？
刘丹:
女，49岁，类风湿因子升高，影像双肺斑片及小结节影，胸膜下分布为主，部分病灶内支气管扩张，双侧胸膜增厚，复查病灶增多增大，考虑RA_ILD。
流心明智:
女性，49岁，多关节肿痛1年余。RF升高。胸部CT：双肺多发斑片影、结节影，胸膜下为主，部分沿支气管血管束分布，大小不等，部分病灶内支气管扩张，部分呈反晕，部分呈楔形宽基底贴附胸膜，复查CT进展，考虑：CTD—ILD？OP？鉴别血管炎、HP、肺梗、曲霉等。
初级诊断师:
中年女性，多关节肿痛一年，类风湿因子增高，双肺及胸膜下可见多发大小不一结节，部分呈楔形，以胸膜下分布为主，边缘平直，部分病灶分布于支气管血管束，部分可见空气支气管征、反晕征，复查病灶进展，类风湿结节？OP？
南边:
支持类风湿相关改变，op为主
段建民:
中年女性，既往类风湿，症状逍遥复查胸CT提示双肺结节较前扩大。无发热，无感染中毒症状。
胸部CT提示双肺多发的斑片实变结节影，磨玻璃。病灶分布以双肺胸膜下为主，部分病灶以支气管血管素分布，病灶内可见支气管穿行。总体符合间质性肺疾病。
荚膜抗原阴性结核阴性，肺泡灌洗液回报无特异性，无感染中毒症状以及血象异常，暂不考虑感染。
肿瘤也不符合。
考虑间质性肺疾病，机化性肺炎，
那个人:
中年女性，类风关，无发热及呼吸道症状，类风湿因子升高，双肺多发斑片影、结节影，胸膜下分布为主，部分沿支气管血管束分布，CTD-ILD，机化性肺炎可能
小锁:
中年女性，类风湿病史，无发热咳嗽，炎性指标不高，类风湿指标高。影像：双肺多发结片状、结节状稍高密度影，双肺外周分布为主，延支气管血管束分布，大部分病灶边缘平直，部分病灶内网状改变，有病灶跨叶，支气管血管束增粗，肺动脉高压，考虑类风湿结节，机化性肺炎，鉴别肉芽肿性血管炎，
傅昌瑜:
双肺多发结节，胸膜下为主，内见空洞，边缘模糊见毛刺。类似病灶可见于：肺结核、肺隐球菌病、SPE、血管炎、类风湿结节……无发热、白细胞计数不高，排除SPE；无发热、消瘦、盗汗等症状，病灶形态较单一、无树芽征，肺结核可能性小；无多系统损害，GPA可能性小；肺内病灶较多，无明显临床症状，隐球菌抗原阴性，肺隐球菌病可能性小。结合病史，考虑类风湿结节可能性大。鉴别隐球菌病、肺结核。
病
例
结
果
相
关
学
习
类风湿相关性间质性肺疾病结缔组织病常以间质性肺疾病（ILD）为特征性表现，包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）、进行性系统性硬化症（PSS）、皮肌炎（DM）和多发性肌炎（PM）、强直性脊柱炎（AS）、干燥综合征（SS）和混合性结缔组织病（MCTD）等。
结缔组织相关性间质肺部疾病（ILD）的最常见病理类型包括非特异性间质性肺炎（NSIP），寻常间质性肺炎（UIP），机化性肺炎（OP），淋巴细胞性间质性肺炎（LIP），急性间质性肺炎（AIP）。
各种病例类型的CT表现
ILD各种病理类型不同类型CTD所致肺部疾病类风湿关节炎（RA）是一种进行性系统性自身免疫性疾病，主要累及关节滑膜、软骨和骨质，导致关节破坏和畸形。大约40%-50%的RA患者具有关节外表现，而肺部是RA最常累及的器官.类风湿节关节炎（RA）累及胸部常出现胸膜病变、气道病变(支气管扩张、滤泡性支气管炎、闭塞性支气管炎等)、ILD、RA结节等。RA胸膜病变HRCT表现为轻度胸膜增厚，少量、单侧的胸腔积液，胸腔积液多为自限性，不定合并肺内病变，气道病变通常为RA肺内最早出现的征象，约３０％~５８％的RA患者HRCT可见支气管扩张。闭塞性细支气管炎CT表现为马赛克征、小气道闭塞、支气管扩张,深呼气相呈可见空气潴留。滤泡性细支气管炎CT多表现为磨玻璃样密度的小叶中心结节。RA相关的间质性肺病（ILD）是RA一种严重的肺部并发症，多达25%的RA患者被发现伴有ILD，类风湿因子阳性、关节损害严重者易出现ILD，其病理类型包括寻常性间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）和急性间质性肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（DAD）等多类型疾病，RA相关ILD以UIP及NSIP最多见。类风湿肺结节（进行性坏死性结节）是一种RA特有的肺胸膜病变，机制是脉管炎和免疫复合物沉积，多数无临床症状，通常发生于RF阳性、重度类风湿关节炎和有多发皮下结节的患者，CT表现为肺结节多位于肺野的外带，多位于胸膜或小叶间隔附近，大小不等、类圆形、边界清，伴空洞，结节新发与自限并存、钙化少见。RA患者，类风湿结节（病例来源韩思雨）RA-ILDOP型（病医院刘树荣）
（ILD中OP型组织学改变是终末小气道，呼吸性细支气管，肺泡腔内增生的纤维组织团块填充，伴有肺泡间隔的炎症细胞浸润
填充物叫肉芽组织，由成纤维细胞和肌成纤维细胞，炎症细胞，黏液基质组成，注意不是肉芽肿，masson染色可以显示其形态，所以称马松小体；机化不破坏肺结构，可完全逆转）
部分内容来源于於雄老师，表示感谢参考文献：
[1]徐晓莉,隋昕,宋兰,黄耀,王晓,金征宇,宋伟.结缔组织病累及呼吸系统的影像特点[J].协和医学杂志,,11(01):79-84.
说在后面的话
影像与临床：
1.中年女性，发现双肺多发病变，且增多增大。
缺乏呼吸道症状及中毒症状，实验室炎性指标不高
既往多关节肿痛一年余，被诊断“类风湿”。此次就医无关节肿痛。
2.双肺多发片状影，胸膜下分布为主，部分沿支气管血管束分布，边界不清，实性及磨玻璃密度，趋于柔和，可见支气管进入或穿行，未见空洞、钙化及树芽等。部分病灶显示反晕。
3.未见腔积液。
4.双肺门及纵隔未见增大淋巴结。
综合分析：
1.中年女性，缺乏呼吸道症状及中毒症状，感染性病变也缺乏实验室检查支持。
2.双肺病变应想到类风湿肺部改变，但患者不在类风湿活跃期，没有皮下结节，让人疑惑。
3.侵袭性曲霉病。近期没有大量使用激素病史，病灶边界不清但缺乏呼吸道症状，未见空洞等，不大符合典型侵袭性曲霉病改变。同样理由也不大支持隐球菌感染。
4.血管炎。缺乏肾脏、五官等部位病变损害，多发病灶未见空洞，实验室检查也缺乏相关支持点。
5.淋巴瘤。肺部病灶持续，恒定且较为漫长，本例可能性不大。
6.双肺片影，有反晕，缺乏呼吸道症状及中毒症状，应想到机化性肺炎可能，尤其是此起彼伏，未见空洞的。
编辑：许慧良蔡笑燕
审核：蔡笑燕徐晓
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