对于弥漫大B细胞淋巴瘤大家都非常熟悉了，但ALK+的DLBCL你见到过吗？这里我们请来了医院的翟琼莉教授，为大家详细介绍ALK+的DLBCL
间变性淋巴瘤激酶阳性弥漫大B细胞淋巴瘤（AnaplasticLymphomaKinase-positiveDiffuseLargeB-cellLymphoma，ALK+DLBCL）是一种罕见并具有独特临床病理特点及遗传学改变的恶性淋巴瘤。最初于年由Delsol等[1]首次报告并描述了其形态学，免疫表型和细胞遗传学特点。年版的WHO造血与淋巴组织肿瘤分类将其解释为“表达全长ALK蛋白的弥漫大B细胞淋巴瘤，临床过程具侵袭性”[2]。而年新版WHO分类正式将其归类为弥漫大B细胞淋巴瘤的一个独立亚型，并定为现名[3]。此病虽罕见但其临床过程极具侵袭性，目前尚无有效治疗方案，生存期短，预后差。其发病机制，肿瘤起源及治疗方案的研究还有待积累更多资料。
1，流行病学和临床特点
ALK+DLBCL非常罕见，在DLBCL中约占比例1%[3-5]。王威亚等人[6]对例弥漫大B细胞淋巴瘤的病例进行研究发现，ALK蛋白表达阳性者仅有5例（0.5%）。但由于其形态学上有浆母细胞或免疫母细胞样分化，部分病例类似转移癌，加之免疫表型不表达典型的B细胞标记而表达浆细胞标记，部分病例还表达CD30，CK等，因此在早期诊断时极易误诊为其他类型的淋巴瘤或转移癌。故推测AKL+DLBCL的实际发病率应该更高。
目前ALK+DLBCL的文献报道不超过例[7]，西方国家约60例，国内报道约25例，日本、韩国仅有个案报道，发病率未见有明显地域差异[7]。VanRoosbroeck等[8]研究显示，ALK+DLBCL可发生在各年龄组人群（9~72岁），中位年龄38岁。发病年龄具有双峰特征，第一高峰在青少年，第二高峰在老年，以第二个峰尤甚[9]。男女比例为3:1，中位生存期为12.2个月[8]。
52%的患者以淋巴结无痛性肿大为主要临床表现，病变主要原发于颈部和纵隔淋巴结[7,10,11]，结外其他部位可见于鼻咽，舌，胃肠，肝脾，十二指肠胰头部，骨及软组织，卵巢等[7,10]。患者可伴发热、腰背痛或腹痛、肝脾肿大，血液常规、肝肾功能检测并无异常，偶见LDH水平升高、贫血[4]。影像学检查可以明确发现病灶。虽然多数患者临床过程具侵袭性，但骨髓受累少见，仅有个别报道[9]。目前尚未有EB病毒，HHV-8病毒感染阳性的报道[10]仅有一例存在HIV病毒感染[12]。
2，形态学特点与免疫表型
形态学上ALK+DLBCL呈明显异质性，主要表现为淋巴结结构破坏，肿瘤细胞弥漫或窦隙样生长，表现为浆母细胞，免疫母细胞或中心母细胞样分化，但以浆母细胞样分化为主[10,13]，肿瘤细胞体积大，胞质丰富淡染，可呈嗜碱性、嗜酸性或嗜双色性。有圆形或椭圆形的细胞核，核大居中或偏位，可见明显核仁，核分裂易见。部分病例伴有不典型性多核肿瘤性巨细胞或R-S样细胞[4,11]。
ALK+DLBCL的免疫表型特点为特征性表达ALK、EMA、IgA、浆细胞标记（如CD38，CD，VS38C）而几乎不表达B细胞标记（如CD20、CD79a,Pax-5），不表达或弱表达CD10，CD30，CD43，CD45，LCA,CK,MUM-1等，甚至还可以表达CD4和CD57[4,10,14,15]。然而这些表型也并非绝对，多名学者报道过CD79a弱阳性的病例[9,16,17]，更有1例CD20强阳性[10]，新近的一篇报道还发现1例浆细胞标记阴性的ALK+DLBCL（CD-,VS38-,CD38+/-）[18]。
CD30通常情况下为阴性，部分病例局灶弱阳性（11%）[10,15,16]，这是与另一种T细胞来源的ALK+间变大细胞淋巴瘤（ALCL）的重要鉴别标记。CD30为肿瘤坏死因子受体超家族成员，多表达于活化的B或T细胞，霍奇金淋巴瘤相关的R-S细胞和ALCL肿瘤细胞上。虽有学者证实：ALK融合蛋白和CD30之间存在生理性联系，但尚未证明CD30对ALK融合蛋白有促进作用，相反的在NPM-ALK+ALCL细胞株中，活化的CD30能抑制细胞生长[19]。因此目前仅能认为CD30是ALCL的一个诊断性标记，而在ALK+DLBCL中，CD30的表达和ALK基因异常以及预后之间的关联有待进一步的研究。
有趣的是，虽然肿瘤细胞不表达CD20，CD79a,Pax-5等经典的B细胞表面标记物，但却多表达B细胞特异性转录因子Bob-1，Oct-2[13,14]。他们参与Ig基因表达的调控和有关B细胞增值及分化基因的调控。这也就暗示了肿瘤细胞的B细胞来源。
无论是以免疫组织化学的方法检测LMP-1或是以EBER原位杂交检测EB病毒编码RNA均未有阳性报道。
3，分子遗传学特点
除脑组织中个别细胞外，正常人体组织均不表达ALK蛋白，其表达伴随着染色体的异常，值得注意的是ALK蛋白在细胞的着色定位模式与不同的染色体易位有关：而ALK+LBCL以t（2；17）（p23；q23）染色体易位形成clathrin(CLTC)—ALK融合基因为主，免疫组织化学显示为胞质内颗粒样着色[5,16]；而t（2；5）（p23；q35）染色体易位形成nucleophosim（NPM）-ALK融合基因是ALCL的明显遗传学特征[3,13]，免疫组织化学显示胞质与胞核颗粒样着色[4,17]。然而ALK蛋白在表达模式上同样存在异质性:Oncin等[17]曾经报道1例伴有NPM-ALK融合基因的ALK+DLBCL仅出现ALK胞质颗粒状阳性。Bedwell等[20]与Roosbroeek等[8]各自报道了1例伴有SEC31A-ALK基因融合的ALK+DLBCL患者，Stachurski等[15]报道了1例伴有复杂染色体核型ALK基因3’端插入到4号染色体q22-24之间，Takeuchi等[21]报道了1例有SQSTM1-ALK融合的病例，在这些病例中，ALK免疫组织化学多表现为胞浆内颗粒状阳性。Lee等[13]，王威亚等[6]还报道过ALK染色呈核膜阳性，这些个案报道提示还可能存在其他未知的ALK染色体易位类型，同时这些复杂多变的细胞遗传学改变也提示了该类肿瘤的分子遗传学特点比人们以往想象的更具有异质性[15]。
通过IgH/TCR基因重排检测的手段，我们可以得知85%的ALK+DLBCL病例IgH基因存在克隆性增生[10]，这进一步证实了肿瘤细胞来源于B细胞[10,13]。
除了ALK+DLBCL以外，还有其他几种肿瘤是由于CLTC-ALK基因的异常而造成的，50%炎性肌纤维母细胞瘤，少部分散发的和家族性的神经母细胞瘤[18]，以及5%的非小细胞肺癌[22]，目前尚不清楚为什么相同的易位会发生在不同的恶性肿瘤上，这种现象一种可能的解释就是：易位在肿瘤发生过程中占次要的位置，或者易位可能发生在细胞分化的一个非常原始的阶段，如间充质干细胞阶段。
4，诊断与鉴别诊断
参照WHO年淋巴瘤分类关于ALK+LBCL的组织细胞形态，免疫组织化学表型的描述，瘤细胞呈免疫母细胞或浆母细胞样，免疫表型ALK阳性，EMA阳性，至少表达一种终未B细胞分化标记（如CD38、CD，呈VS38c，IgA），而CD20、CD79α、Pax-5通常阴性，EBER阴性，则可考虑本病，如能进一步利用FISH、RT-PCR等检测手段证实存在ALK基因易位或者IgH基因存在克隆性增生，则可确诊。由于ALK+DLBCL的各种表象都具有异质性，如对此病不甚了解、易造成误诊，其鉴别诊断包括：
①ALK+ALCL：可以呈现与ALK+LBCL完全相同的组织学形态，如浆母细胞样和窦生长方式等。以往认为ALCL大部分来源于T细胞，而少部分来源于B细胞，因此当出现ALK+时，首先会考虑ALCL，即使有部分B细胞标记或者浆细胞标记阳性也会被解释为少部分B细胞来源的ALCL，但是年WHO新分类中的ALCL均为T细胞来源，且CD30常强阳性，并表达细胞毒颗粒蛋白，浆细胞标记阴性，也不表达克隆性免疫球蛋白重链和轻链。这些免疫学特点可与ALK+DLBCL鉴别。
②浆母细胞性淋巴瘤（PBL）：此肿瘤细胞常显示浆细胞表型，组织学形态和免疫表型上与ALK+DLBCL都有相同之处，如都表达CD38、CD、EMA，且LCA、CD20，CD79多为阴性。区分之处在于PBL常表达CD30，且ki-67表达率常90%，ALK阴性，此肿瘤与免疫缺陷有关，故60~75%病例EBER原位杂交检测阳性[11]。
③浆细胞骨髓瘤瘤：又称多发性骨髓瘤，临床表现为持续的脊柱疼痛伴有多发性溶骨性损害。严重者可致病理性骨折。实验室检查有明显的贫血、高钙血症、肾脏损害等。有特征性的影像学表现，通常不表达ALK,易于诊断。
④骨（髓）外浆细胞瘤：临床表现除常有免疫球蛋白升高及肾脏损害等外，与浆母细胞淋巴瘤类似，但免疫表型与浆细胞骨髓瘤完全一致。
⑤弥漫大B细胞淋巴瘤，间变型：这只是DLBCL形态学上的一个亚型，CD30常常阳性，但前者B细胞相关抗原强阳性表现，诊断时加做ALK标记(+)即可鉴别。
⑥原发性渗出性淋巴瘤：主要表现为浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包积液，渗出液中含大量高度恶性的淋巴细胞，形态介于弥漫大B细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤之间，免疫表型常为CD45和CD30阳性，但此病患者常伴有免疫缺陷，因此多伴HIV病毒，EB病毒，HHV-8病毒感染。
⑦转移性低分化癌：偶有ALK+DLBCL报道CK可呈局灶阳性[11]，且形态上部分区域瘤细胞呈上皮样窦性分布并呈粘附性生长的方式，与低分化癌极为相似，但转移癌CK，EMA常呈强阳性，且不表达ALK以及浆细胞的标记物。
总之，遇到形态学上呈浆母细胞样窦生长方式的恶性肿瘤，加做ALK,CD30，CK和EMA，必要时检测IgH基因重排，可以避免ALK+DLBCL的漏诊和误诊。
5，预后与治疗
ALK+DLBCL预后不良，中位生存期仅为12.2个月，其影响因素很多，主要与疾病的临床分期有关，早期（Ⅰ/Ⅱ期）平均无瘤生存期为41个月，进展期（Ⅲ/Ⅳ期）患者中位总生存期只有11个月[14,19]。除此之外，有研究发现t(2；17)(p23；q23)相关易位的融合基因CLTC-ALK是患者预后较差的原因[15]，CLTC-ALK融合基因可以导致JAK激酶/STAT3信号通路的激活，从而直接导致抗凋亡蛋白Survivin与BCL-X(L)的过表达，可能与肿瘤的发生发展有关。
ALK+DLBCL的临床过程具有高度侵袭性，尚无有效治疗方案。目前以联合化疗（83%），化疗及放疗（15%）单纯放疗（2%）为主要治疗手段。化疗方案多以CHOP或类似CHOP方案为主，但5年生存率仅为25%。用此方案治疗的患者，即使在初始治疗后完全缓解，55%的病例仍会发生复发及恶化，因而更需要进一步的强化治疗。Beltran等[10]统计研究显示8例接受自体造血干细胞移植治疗的患者有7例死亡，移植后的生存期3~44个月不等。考虑到其经典的CD20标记为阴性，因此并不鼓励使用利妥昔单抗治疗，虽目前尚未有针对此药治疗的临床研究，但有1例报道是患者在使用此药治疗后6个月死亡[5]。
目前已经批量生产了适用于伴有ALK基因重排非小细胞肺癌的靶向药品Crizotinib克唑替尼(XalkoriCapsule,Pfizer,Inc),是一种包括ALK，肝细胞生长因子受体（HGFR,C-Met）等酪氨酸激酶受体的抑制剂。有研究发现此药对ALK易位的炎性肌纤维母细胞瘤患者可有部分缓解，而对无ALK重排的IMT患者则无效。还有学者报道了2例ALK+ALCL复发的患者在使用Crizotinib后病情明显得到控制和缓解[23]。更进一步的研究证实了选择性ALK抑制剂NVP-TAE(TAE-)可以抑制表达SEC31A-ALK融合基因的Ba/F3细胞系的生长，并呈现剂量依赖关系[24]。年Cerchietti等[25]利用1例CLTC-ALK+DLBCL患者的瘤细胞建立了第一个CLTC-ALK+DLBCL细胞系（LM1细胞质），并经过一系列的实验证实了TAE-可以在体外环境下抑制LM1细胞系的生长，诱导其凋亡；在体内环境下，也可以持续抑制小鼠体内移植的肿瘤。为CLTC-ALK+DLBCL的靶向治疗提供了依据。
6，结论
ALK+DLBCL是弥漫大B细胞淋巴瘤的罕见独立亚型，从形态学特点，免疫表型和分子遗传学方面来看均具有明显的异质性，误诊率高。该病恶性程度高，对传统治疗方案反应性差，尚无有效治疗手段，预后不良，生存期短。选择性ALK抑制剂的使用可能是其今后治疗的研究重点。
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