案例一：胰腺癌（胰体尾体最低分化腺癌）
女性，49岁。左上腹痛、腹胀三个月加重一周。[患者3个月前无诱因出现左上腹疼痛、憋胀、呈钝痛，无放射，但持续不缓解，无发热、皮肤黄染、无恶心、呕吐、腹泻，无心慌、胸闷等不适，尤以进食后后明显，曾以胃炎治疗，左上腹疼痛，憋胀不缓解。医院CT检查后结果有争议，医院手术，术后仍然没有结果，三周后免疫组化后结果才出来，请各位高手分析：术前检查情况：[p_w_upload=][p_w_upload=][p_w_upload=][p_w_upload=]术后复查情况：[p_w_upload=][p_w_upload=][p_w_upload=][p_w_upload=]会员诊断：胰尾部癌症伴脾静脉癌栓、无性细胞瘤、囊性胰腺CA、假性囊肿、胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）手术所见：切除部分胰腺及脾，部分胰腺大小6.5*2*1.5cm，表面灰粉、被被膜，光滑，已被临床沿纵轴切开，距断端1.5cm被摸下见一肿物，大小4*2*1.5cm，肿瘤切面灰白，实性，质硬，边界尚清，外围累及脾门，余胰腺切面小叶结构尚清，脾脏大小12*（3~9）*1cm，重g，表面被被膜，完整，大部光滑，脾切迹可见，切面灰褐，实性，质软，未见特殊，胰周脂肪组织找到淋巴结一枚，直径0.3cm，脾周脂肪中未触及明确淋巴结。免疫组化结果：AE1、AE3(+),CEA(+)，CK(+)，CK(-)。病理诊断：胰体尾低分化腺癌
案例二：胰腺囊实性乳头状瘤
女性，35岁，平素无不适，体检发现胰腺占位，肿瘤全套（cea,ca,ca,afp)均阴性。胆总管囊肿可能性不大，囊壁欠均匀，左前壁较厚，内壁尚光整，胰腺的囊实性肿瘤可能性较大，sptp。其他诊断：胆总管囊肿；囊腺瘤；囊腺癌；胰腺无功能性细胞瘤；来源于胃肠道的间质瘤最终结果是：胰腺囊实性乳头状瘤。女性，35岁，平素无不适，体检发现胰腺占位，肿瘤全套cea,ca,ca,afp)均阴性。胰腺头颈部类圆形囊性为主肿块，其旁见壁结节，增强后实性部分边缘及结节中等强化。周围境界清晰，无浸润，腹腔无明显积液。1、年龄：女性，35岁，平素无不适，2、ct表现：3、部位：胰腺头颈部囊性为主占位4、辅助检查：均正常胰腺囊实性乳头状瘤（sptp好发于女性，且以年轻女性多见，肿瘤可发生于胰腺任何部位，多位于胰头、颈部。多表现为囊－实性肿块，根据成分不同而表现为囊性，实性，囊实性肿块，多无明显临床症状）1、胰腺癌：形态不规则，一般多为低密度肿块，增强后轻度强化，肿瘤指标异常2、胰腺假性囊肿：多继发于坏死性胰腺炎后3、囊腺瘤或囊腺癌：
案例三：胰腺内副脾表皮样囊肿
患者女，56岁，上腹部饱胀不适10年余，伴厌油腻感，间断返酸、呃逆，无恶心、呕吐。1周前上述症状加重就诊。实验室检查无异常。ct平扫：胰腺尾部与脾之间可见一肿块影，大小约4.6cm×3.7cm，边界欠光整，呈囊实性，以实性为主，实性部分ct值42～59hu，囊性部分位于近脾门，大小约1.6cm×1.7cm，ct值约12hu，其囊实性部分分界尚清，病变与胰尾紧密相贴，胰腺尾部及局部体部可见受压向上移位(图1)。ct增强扫描示胰腺尾部后方病变实性部分于动脉期(图2)、静脉期及延时期扫描强化幅度大致相仿，强化后ct值约55～64hu，局部似可见线条状稍高分隔影，病变囊性部分各期未见强化。动脉期及静脉期病变前外侧可见环状胰腺密度包绕病变。手术所见：胰尾部可触及肿物，约5cm×4cmx4cm大小，紧贴脾门，肿物质地中等，界尚清。病理：大体：附脾的部分胰腺组织一块。胰腺与脾门处紧贴，胰腺边缘可见一直径约3cm的肿物，界清，为囊性多房，部分内壁粗糙呈肉红色，壁厚0.1～0.3cm，部分囊腔内含淡黄色混浊液，与脾分界尚清，脾切面未见异常。镜检示：囊壁内衬角化的鳞状上皮及角化物，囊壁周围为正常的副脾组织(图3)。病理诊断：(胰尾)副脾表皮样囊肿。胰尾部副脾并不少见，但副脾的表皮样囊肿罕见，术前影像学诊断与病理诊断大多不相符，文献均为个例报道，多发生在胰尾部，仅1例术前确诊。男女均有发生，平均年龄40岁，本例也同样发生于胰尾部，术前诊断为胰腺囊腺瘤。副脾表皮样囊肿与脾的表皮样囊肿起源相同，多数学者认为是内胚层和外胚层上皮变异形成的肿瘤或是胚胎发生过程中中胚层细胞的化生，故表皮样囊肿又称化生性囊胚叶囊肿，属于脾真性囊肿。ct平扫表现为脾内单发，偶尔多发，单房或多房，圆形、类圆形，通常为低密度影，也可为等密度或略高密度影，可能与肿瘤内含有血红蛋白成分及角化脱屑物质的钙化或皂化形成的皂钙有关。增强扫描囊肿壁及内容物不强化。副脾多见于脾门，位于胰尾时应与来自胰腺的肿瘤鉴别，胰腺肿瘤脾血管通常向后受压移位，副脾脾血管通常向前受压移位或不移位。脾表皮样囊肿与假性囊肿的鉴别点主要是后者有外伤史，同时伴有脾内其他部位的血肿，囊液密度欠均匀。图1胰腺尾部后方与脾之间可见高密度肿块影图2增强后动脉期，肿块实性部分明显强化，囊性部分未见强化图3镜下示囊壁内衬角化的鳞状上皮及角化物，囊壁周围可见正常的脾组织（hex40）
案例四：胰腺实性假乳突状瘤
患者，女，41岁，腹部不适月余.zsl发言：资料不是太清晰,病灶呈囊样,似有轻度强化表现,周围血管清晰,胰腺呈杯口状改变,结合病人为年轻女性,首先考虑囊实瘤或实性假乳头状瘤.结果：手术病理结果:胰腺实性假乳突状瘤向医生点评：本例ct平扫显示胰尾部增大，其内可见一密度欠均的稍低密度肿块影，肿块边界较清楚，其内未见钙化灶，胰周结构较清晰，胰管及胆管无扩张。增强扫描肿块有轻度强化，其内有小点片状不强化的低密度区，肿块与正常胰腺分界更清楚。结合患者为女性，年龄41岁，诊断上应该首先考虑为胰腺实性假乳突状瘤。本例需与胰腺癌、胰腺囊腺瘤、非功能性胰岛细胞瘤等相鉴别。胰腺癌虽为低密度肿块，但有这么大的胰腺癌大都有胰周侵犯，不会象本例一样胰周结构仍清楚，另外胰腺癌多有胰管扩张及远侧胰腺萎缩等；囊腺瘤多有明确的囊壁结构，其内有不强化的囊液，增强后可见强化的囊壁甚至会出现壁结节；非功能性胰胰岛细胞瘤为富血供肿瘤，增强时肿块强化明显。应该说本例临床及ct表现并非很典型，其年龄稍偏大（该病多见于30岁以下女性），另外其内坏死液化成分较少，其内又没有明显的钙化，因此给诊断带来了一定的难度。
案例五：肝腺癌（原发性胆管细胞癌）
女性，68岁。左上腹痛4月余入院，疼痛为钝痛，间歇性加重，无放射痛，无发热、畏寒、黄疸、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状。体检：左上腹剑突下压痛，无反跳痛，并可扪及一肿物，肝缘下10cm，质偏硬，表面光滑，无结节。zsl发言：考虑胆管细胞癌并肝内转移，门静脉左支受侵，肾囊肿。建议了解胃肠道情况（特别是胃），除外肝内为转移性病变。happyverycd发言：肿瘤位于肝左叶,ct平扫呈低密度实性病灶,轮廓欠清,增强动脉期病灶边缘较平扫时清楚,病灶不均匀强化,但增强程度明显低于正常肝实质.静脉期病灶强化程度高于动脉期.门静脉左支未显影,肝表面呈扇贝样改变.右叶见无强化低密度病灶.右肾囊性低密度病灶.1.肝胆管细胞癌2.肝内转移?3.肝硬化4.右肾囊肿peijunlong发言：1：考虑为胆管细胞型肝癌.2：门静脉左支（分支）、胃及胰腺体尾部可疑受侵。3：肝硬化.4右肾囊肿。结果：患者入院后查肿瘤五项：肿瘤抗原ca19-(正常值0－37）afp0.55ug/lcea84.48ug/l(正常值0-5）铁蛋白.50ug/l（正常值10－）剖腹探查：肝左叶巨大肿块与左侧胸腹壁粘连。胆、右肝、胃肠未见明显异常，取活检后关腹。病理诊断：纤维组织内见腺癌组织患者放弃治疗出院，出院诊断：肝恶性肿瘤。就这个病理结果询问了病理科医生，答复：患者没有做免疫组化，因此不能确定是胆管细胞癌还是转移癌，但是胆管细胞癌组织周围一般常见纤维组织，因此倾向于原发性胆管细胞癌可能。
案例六：胰腺挫裂伤并肠系膜广泛挫裂伤
m/34，坠落伤后3h腹部胀痛，x片发现多个腰椎棘突骨折，右股骨颈骨折，急诊腹部ct（未口服造影剂）图像如下，请大家讨论。hhcckk发言：卜一发言：脾脏周围大量积液，考虑：脾脏破裂出血．xizhong发言：考虑(1)脾破裂(2)空腔脏器破裂守望可可西里发言：天南地北发言：同时亦考虑胰腺尾部挫伤可能hua发言：左侧腹腔内脾周围积血，肠管形态不规则，肠壁肿胀、增厚，间隙部分消失：考虑1、肠管破裂；2、肠系膜血管破裂。我暂时不考虑脾脏有破裂出血征象；胰腺体尾部亦还好吧。九九发言：肝胆脾胰形态、密度未见异常；胃及小肠明显扩张；左侧腹腔积液，左侧腹膜明显增厚；支持降结肠破裂可能。dyqct发言：左侧肾后间隙、肾旁前间隙内见多数不规则形低密度区，结肠脾曲壁增厚，肝、脾脏及胰腺轮廓未见异常。建议外伤病人应常规增强扫描，否则会漏诊或误诊。考虑：左侧腹膜后积血（胰腺、结肠脾曲损伤可能性大）；建议增强扫描进一步检查。jiangjing发言：考虑胰腺损伤可能，肠道损伤待排[左侧肾前筋膜侧锥筋膜增厚，肾旁前间隙模糊积液，胃脾间隙模糊]ysxyy发言：结果：手术所见：腹腔内红色积液约ml，胰体、尾部广泛挫裂伤，肠管大网膜广泛粘连，肠系膜广泛挫伤。尿淀粉酶u/l（我院正常参考值0－），血淀粉酶u/l（正常参考值0－）。脾脏未见损伤。倒骑驴点评：结果收到！胰腺体尾部还是隐约可见多条低密度线影的，还有就是除胰腺外其他实质性器官形态、大小、密度均未见明显异常，而腹腔积液量又不少，还是要多考虑肠系膜挫裂伤的。
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