为生命站岗，点亮健康之路
——一位艾滋病患者的抗结核故事
医院感染科、重症医学科第一次见到他，是在年的一个夏天，高高的个儿，白净的皮肤，一个非常腼腆的小伙子。在门诊室，他捂着脖子，非常害羞地对我说：“医生，我这里肿起来了。”我循着他手捂住的位置仔细检查，发现他的左侧颈部能摸到一个约鸭蛋大小的肿块，周围皮肤完好无损，有轻度压痛。他说：“两个月前无意中摸到一个疙瘩，开始只有黄豆那么小，后来慢慢变大。每天午后感觉身体发烫，体温在38℃左右，人也渐渐瘦了。在家门口的诊所打针输液好多次了，但还是不见好转……”说着说着他的眼泪开始在眼眶打转，声音也哽咽了。我连忙安慰了他。据临床经验和专业思维判断，我认为他患淋巴结结核的可能性比较大。当即给他做了PPD试验，提示强阳性；结核感染T细胞斑点试验，有反应。同时，请外科医生给他做了淋巴结穿刺活检，一周后病理检查结果提示左颈部淋巴结结核。于是，给他用上了结核药物，并再三叮嘱他一定要正规服药，定期复查。他频频点头，小声应和着。第二次见到他，已是2个月之后了。在感染科病房内，他相比之前显得有些憔悴，也有些难为情。从主管医生那里得知，他这次是因为可疑艾滋病病毒（HIV）感染收住的，一直陪着他来看病的是他的男朋友。我问他后来为什么没来复诊，他说服药2周后开始乏力、胃口差、肚子胀，在附近卫生院验过一次血，医生说是结核药影响了肝功能。“那你就不吃了吗？”我的声音立马抬高了，语音中夹杂着一丝生气和责备。他一脸委屈地说：“之前来找过你两次，他们都说你开会去了。”由于病人之前患淋巴结核未正规治疗，需要明确是否累及其他部位，当天我马上给他做了胸部CT，结果显示是右肺上叶及下叶结核，诊断结果为：继发性肺结核、左侧颈部淋巴结结核，于是我再次加用了结核药物。年8月17日，温州市疾病预防控制中心报告患者艾滋病病毒（HIV）检测阳性，确诊了艾滋病，同时检测CD4+T淋巴细胞计数只有42个/立方毫米。我又开始担心了：结核菌与艾滋病毒双重感染者的病情进展极快、致死性极高。经过20多天的精心治疗，他病情好转准备出院了。出院前，我再次叮嘱：“两个月前，你已经错失了一次最佳的治疗机会。这次一定要按时服药，否则容易造成继发耐药。”他频频点头，笑着说：“施主任，你已经说第5遍了，重要的事情说3遍就够了。”这次他非常配合，出院后长期规则服药。直到年5月初，肺部病灶基本完全吸收，颈部淋巴结未触及，于是停用了结核药物。我开玩笑地说：“以后你不用来看我了”。然而，好景不长。年5月17日，他因连续4天出现剧烈头痛，同时有发热，伴恶心呕吐数次再次来院。入院时，他精神状态很差，能勉强对答，神经系统病理征是阳性的。急诊头颅CT检查提示他的右丘脑背侧有感染性病变。结合患者症状、查体及影像学表现，考虑存在中枢神经系统感染，入院当天准备马上做腰椎穿刺。折腾了半天，那边的医生打“主任啊，这个病人还是要你出马。局部麻醉药还没打呢，就紧张得浑身发抖，现在碰都不让我们碰了。”我立马放下手头的事情赶过去，只见他整个人像只受伤的小动物躲在被窝里。一看到我，就像找到了救命稻草似的。“我来吧！”这名艾滋病患者病毒载量高，万一在操作中不慎被误伤，被感染的风险很大。这种情况我们称为“职业暴露”。当时已怀有9个月身孕的我，没来得及多想，也不敢深想这种“职业暴露”的风险性。虽有免疫阻断药物，但万一被感染，有孕在身是不能服用抗病毒药物的。第2天，腰穿结果出来了。结合患者既往有“肺结核、淋巴结核”病史，且足疗程治疗，治愈停药才半个月，这次头痛原因为结核性脑膜炎的可能性较小，考虑是艾滋病并发隐球菌性脑膜炎可能大。入院后，开始对他实行抗真菌治疗。但患者头痛愈发剧烈，体温仍反复（波动在37.8℃～40℃之间），血压也开始升高，并出现嗜睡状态，行走不稳，大小便失禁。“施主任，我是不是没得救了？”这样的患者，这样绝望的眼神，我已不止一次面对。艾滋病合并机会性感染的治疗是一道医学难题，尤其是在诊断尚未明确的情况下更为棘手。还有其他办法吗？入院第4天，患者出现浅昏迷状态。这时，一直陪在他身边的男朋友也有些不知所措了。我再次找他谈话：“病人现在情况很不好，随时都有生命危险，一定要把病情告诉他最亲的人。万一有什么事情，你也是做不了主的。”住院的第5天，他妈妈从老家赶过来了，一见到我就眼泪唰唰地流下来，哽咽着说：“我和他爸爸很早就离婚了，这孩子是我一手带大的，从小就吃不得一丁点儿苦。因为他自己怕疼，所以虽然知道你怀孕都快生了，还每次非得让你给他做腰穿，我们也十分过意不去。除了他的男朋友，他最信任的人就是你。每次跟我打电话都会聊起你，说自己碰到了一个好医生、好姐姐。他还这么年轻，你一定要帮帮我们，一定要救救他！”那一刻，我意识到肩上的责任又多了一份，这是一位患者对我的依赖，这是一位母亲对我的哀求！年5月23日，患者血液梅毒血清反应素1︰64阳性，梅毒抗体为阳性，脑脊液血清反应素原倍为阳性，梅毒抗体也是阳性。我们似乎找到了最后的救命稻草，难道是“神经性梅毒”惹的祸？文献显示，神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯脑膜和(或)脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病。约4%～10%未治疗的梅毒患者都会发展成神经梅毒。有研究表明，在艾滋病病毒感染者中，神经梅毒更多见于血清PRP滴度≥1:32及外周血T淋巴细胞≤个/微升的患者。当天，即给予青霉素钠治疗，静脉点滴，但患者丝毫未见好转的迹象。跟家属一样，我们也急得像热锅上的蚂蚁团团转。在我临产的前一天，我给他做了第5次腰穿。脑脊液XpertMTB/RIF试验结果为：结核分枝杆菌低检出，检出利福平耐药。此时，病情终于明朗了：艾滋病合并耐药（单耐利福平）结核性脑膜炎，于是立即给予患者耐药结核的治疗方案。两天后，他清醒了，醒来后第一时间拨通了我的电话。虽然电话那头的声音还有些疲意，但已经表达清晰，让我着实松了一口气。在产后那几天，我时时
