讨论主题：
胃癌并多发转移患者鞘内泵植入镇痛一例
医师简介：
李浩，医院麻醉科医师
病例简介：
患者，男，31岁，60kg，胃癌10月，化疗后17天，以“胃印戎细胞癌化疗后（cT4N3M1IV期）、腹腔内多发淋巴结转移、腹膜转移；脾梗塞；幽门不全梗阻”收住入院。
麻醉科干预前评估：
患者神志清，精神差，呕吐剧烈，睡眠差，腹部和背部疼痛较为剧烈，不能平躺，外用多瑞吉3*8.4mg后，NRS评分10分。
请麻醉科会诊，会诊意见：
1、可给予鞘内泵植入术镇痛；
2、如不能接受，可暂行PCIA；
处理结果：
1.患者要求手术（空肠造瘘）中并行鞘内泵植入术。2.术前使用PCIA（静脉使用病人自控镇痛），评估患者吗啡的使用量。
术前PCIA剂量调整为吗啡mg/天，当天有三次较为剧烈的爆发痛，分别肌注吗啡10mg。并出现恶心、头晕等不良反应。
两天后于手术室内局麻下行L3-L4间隙蛛网膜下腔穿刺成功并置管，向右下腹部水平打隧道置管，于右下腹部植入Port连接，固定缝合后插入蝴蝶针，包扎。鞘内给予吗啡负荷剂量0.5mg，因同时需做空肠造瘘术中给予10mg布比卡因，于腰麻下行胃造瘘术。术毕接PCSA泵（史密斯电子泵），参数设置：吗啡1.5mg/天，约0.6mg/h，七天剂量，加生理盐水稀释到ml。
次日随访:
镇痛效果可，出现头疼和谵妄，意识不清时出现呓语、肢体不自主活动，清醒状态下对话自如，无肢体不自主活动。患者家属要求解决睡眠问题。
处理：吗啡剂量改为1.8mg/天，给予氟哌利多2.5mg，未见改善。
问题和讨论：
患者出现精神症状的原因，是吗啡戒断症状还是剂量问题？是否可以考虑脑脊液丢失和术后精神障碍？
术后第三天，精神症状仍未改变，并于21:05出现抽搐，角弓反张，浅昏迷。
神外科会诊，症状：
癫痫；肝性脑病待排；PCSA植入术后并发症？。
处理：
给予安定10mg，停用PCSA，约两小时后患者意识恢复，并出现疼痛难忍，重新使用PCSA，参数：0.1ml/h，1mg/天，PCA：0.5ml/次。
问题和讨论：
出现抽搐和角弓反张的原因，感染？肝功？术后高热？
但均已排除，其他原因？谵妄、肢体不自主活动等精神症状消失，坐起后头疼仍较重，并当晚出现难以忍受的爆发痛，第一次注射吗啡10mg,第二次注射NS10ml（安慰剂）。
术后第四天，头痛明显减轻，精神症状基本消失，腰背部有爆发痛，改PCA量：0.25ml/次白天疼痛尚可控制，但镇痛泵追加次数达20次，夜间出现爆发痛，每晚要肌注吗啡10mg，安慰剂NS2次；可下床站立5min左右。
问题和讨论：
考虑出现精神依赖或者对疼痛恐惧等心理问题，还是出现药物耐受，需加大药量
术后第五天，尝试鞘内使用局麻药布比卡因：
（0.%布比卡因+吗啡2mg）/天，镇痛效果尚可，但晚上患者诉腹痛，仍需要肌注吗啡1-3次。术后第10天，患者及家属对镇痛效果不满意，给予Bolus剂量为1ml：0.4mg吗啡，后继续维持前背景输入；同时加用抗焦虑、抗抑郁药物，奥氮平0.8mg，qn，阿普唑仑0.4mgbid；必要时可加-2等解痉剂，试行缓解爆发痛。
经以上处理后，镇痛效果好，头痛症状消失，可在病房走廊散步；无恶心呕吐及精神症状。白天镇痛效果良好，夜晚睡眠可，但每天平均仍有2次以上的爆发痛，需要肌注吗啡及安慰剂。
问题：
是否可以基本确定精神依赖或者对疼痛恐惧等心理问题，给予心理疏导，怎样对患者进行心理疏导？
讨论：
1、鞘内泵植入术操作中要注意的要点？
2、怎样提前药物干预预防因吗啡减量而引起的戒断症状？
3、对产生心理恐惧和精神依赖的怎样进行心理疏导？
4、对于鞘内液体的进量、药物浓度有何经验和建议，是否能有效缓解甚至预防头痛头晕等症状？
5、常见的不良反应还有哪些以及处理办法？
临床病例讨论群李浩省肿瘤麻醉:现在用量0.2ml/h，三次pca后，镇痛效果好，家属顾虑病情好转后的戒断。
王凯国:患者现在情况？出院了吗？
李浩省肿瘤麻醉:还在治疗中。这种鞘内泵植入，我们以前没做过。
王凯国:0.6ml/h还是0.6mg/h,现在是mg/h?
李浩省肿瘤麻醉:目前是8mg/日，0.2ml/h
王凯国:是否加有局麻药呢？
李浩省肿瘤麻醉:目前，有0.%的布比卡因。
赵彬伟~中国麻醉平台:现在患者一般情况还好？
李浩省肿瘤麻醉:病例叙述可能太长了，怕影响大家。患者现在情况尚可，排尿情况也还好。一直再肠内高营养，家庭状况虚，要求较高。
李浩省肿瘤麻醉:患者白天背景镇痛好，但一到晚上，就出现爆发痛，无诱因，与陪床的家属有关，较近的家属陪床疼的厉害。
赵彬伟~中国麻醉平台:会不会是因为家庭条件原因，医院的期待值高，加上年轻，对阵痛和满意度的提升。这种年轻病人的心理因素更大一些。
李浩省肿瘤麻醉:赵彬伟~中国麻醉论坛有这种可能，目前不知道是真痛还是自我暗示。赵彬伟~中国麻醉平台:有必要请心理医生评估一下吗？(见笑了)。
先找到是否是真的疼痛，再对症治疗。
李浩省肿瘤麻醉:我给家属介绍我院的心理咨询师，天天做心里疏导。
笑笑:手术是否顺利，脑脊液丢失多吗？
赵彬伟~中国麻醉平台:仅凭主诉，会不会容易被患者误导，药物加量后，导致用药过量而出现相应的过量反应？
李浩省肿瘤麻醉:术中较顺利，脑脊液丢失很少，不超过10ml.
笑笑:术后有拍头颅，MRI，排除肿瘤转移吗？
李浩省肿瘤麻醉:头颅MRI在出现精神症状时做了，都可排除肿瘤转移。
笑笑:术前静脉才mg每天，现在用到8mg每天，这量有点吓人啊！
李浩省肿瘤麻醉:笑笑，剂量是逐渐增加的，开始剂量是1mg/天。赵彬伟~中国麻醉平台:你们之前有用过这么大量的嘛？
李浩省肿瘤麻醉:用过。有个临终的患者最后用15mg/天。
赵彬伟~中国麻醉平台:给以焦虑和抑郁，镇静药物后，相对情况好很多。这种情况，你们之前有遇到过吗？有做过调查吗？，是药物作用、心理作用哪个因素会多点？
李浩省肿瘤麻醉:以前没遇到，考虑患者年轻，心理脆弱，依耐性强。
赵彬伟~中国麻醉平台:实在抱歉，我经验少，只考虑心理因素，希望能得到专业层面更多的分析。。我也考虑是心理作用占主导。
赵彬伟~中国麻醉平台:
