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病史简介
病例1
患者：女，64岁，因“头痛头晕伴复视20余天”入院。
患者20余天前无明显诱因出现头痛头晕，医院查头部CT，报告“颅底、颅骨多处破坏”。至我院，门诊拟以“颅骨多发病变，嗜酸性肉芽肿可能”收住入院。
查体：除左眼外展轻度受限外，未见其他明显阳性体征。
头部影像学检查：
①入院前CT：颅骨多发骨质破坏；
②入院后MRI：颅底左侧岩斜区、右侧额骨、颞骨、顶骨及枕骨左侧多发骨质破坏伴软组织肿块，明显均匀强化，考虑恶性肿瘤（图1）。
图1.A，B.头部CT骨窗：颅骨多发骨质破坏。C-H.头部MRI：颅底左侧岩斜区、右侧额骨、颞骨、顶骨及枕骨左侧多发骨质破坏伴软组织肿块，明显均匀强化。
肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）：.94ng/mL（正常值5ng/mL），其余在正常范围。
胸部CT：左肺下叶背段结节，考虑肺癌，纵隔及两肺门多发淋巴结转移，右侧多发肋骨及胸椎、胸骨转移。两肺慢性。
图2.胸部增强CT。
全身PET-CT：①左下肺结节伴糖代谢异常增高，首先考虑肺癌，右中肺胸膜下钙化结节，右肺气囊，双侧少量积液，双侧胸膜局限性增厚；②全身骨多处骨质破坏、淋巴结（双侧上颈部、纵膈、双肺门）、左侧肾上腺糖代谢增高，首先考虑肿瘤多发转移；③T8椎体病理性压缩骨折，部分腰椎骨质增生；④主动脉弓、腹主动脉、双侧髂动脉管壁多发钙化；⑤食管憩室考虑（图3）。
图3.头部及全身PET-CT。
-1-22行颅骨肿物活检术，冰冻切片结果示转移性低分化腺癌。
石蜡切片病理报告：符合转移性低分化腺癌（图4）。
分子检测结果：
外显子/密码子Exon-19，突变类型19-del，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-21，突变类型LR，检测结果：突变。
外显子/密码子Exon-20，突变类型TM，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-20，突变类型20-ins，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-18，突变类型GX，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-20，突变类型SI，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-21，突变类型LQ，检测结果：野生型。
图4.术后病理及免疫组化：颅骨纤维组织内见异型细胞。免疫组化：TTF-1（+），ALK-Lung（-），ALK-Lung-NC（-）。病理结合免疫组化，符合转移性低分化腺癌，肺来源。A、B.HE染色。A.低倍；B.高倍；C.TTF-1染色；D.ALK-Lung染色；E.ALK-Lung-染色，阴性对照（TTF-1为II型肺泡的特异性标记物，可用来鉴别肺癌和其他类型肿瘤；ALK重排是非小细胞肺癌靶向治疗的重要依据，其发生率在3%-5%。）
经MDT讨论治疗方案：EGFR突变阳性的肺腺癌患者，针对EGFR靶向药物治疗通常效果较好，但通常在半年左右产生耐药，经耐药基因检测确认耐药之后，可更换另一种针对EGFR的靶向药物。因为颅内病变较广泛，且靶向治疗效果较好，可待靶向治疗失败之后，考虑姑息性放射治疗。
病例2
患者：男，55岁，因“发现多发皮肤结节半年”入院。
患者半年前发现多发头皮及左上臂肿物，无瘙痒，无流脓，无局部红肿热痛。至我院门诊行头颅CT显示颅内多发稍高密度占位及左侧顶枕部头皮下占位，未见明显瘤周水肿。患者无其他不适。为进一步诊治，门诊拟“颅内多发占位，神经纤维瘤病可能”收入院。
查体：左顶部，枕部、右颞部及多处皮肤肿物，最大约为2.5×2×1.5cm，颜色淡红色，质地硬，活动度差。左上臂可见一大小约2×2×1cm大小结节，颜色、质地和头皮肿物相仿（图5）。心律齐，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
图5.示左臂、枕部、右颞部皮肤肿物。
颅脑MRI：脑内多发结节、左顶部及右侧颧部皮下结节，富血供，性质类似，未见明显瘤周水肿。考虑：神经纤维瘤病？淋巴瘤(图6)？
图6.术前增强MRI。
肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）：6.3ng/mL（正常值5ng/mL），其余在正常范围。
胸部CT：右肺上叶前段团块影，两肺弥散分布的粟粒样结节影，纵隔多发淋巴结肿大，考虑右上肺癌伴纵隔淋巴结、两肺广泛转移（图7）。
图7.胸部CT。
-1-26局麻下行左顶头皮肿物切除术。
术后病理：转移性微乳头型腺癌，部分为低分化腺癌。（图8）患者拒绝做进一步检查治疗。
EGFR基因突变检测：
外显子/密码子Exon-19，突变类型19-del，检测结果：突变。
外显子/密码子Exon-21，突变类型LR，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-20，突变类型TM，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-20，突变类型20-ins，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-18，突变类型GX，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-20，突变类型SI，检测结果：野生型。
外显子/密码子Exon-21，突变类型LQ，检测结果：野生型。
图8.头皮肿物HE染色。A.低倍；B.高倍。
经MDT讨论治疗方案：EGFR突变阳性的肺腺癌患者，针对EGFR靶向药物治疗通常效果较好，19-del的患者的治疗效果尤其显著。因此虽然患者选择放弃治疗，应尽快电话通知患者，开始靶向治疗。由于原发肿瘤尚未控制，当前不选择放射治疗。
讨论
转移性肿瘤是颅内最常见的肿瘤，发生率约为2.8-3.4/10万人年。其发生率同原发性中枢神经系统神经上皮肿瘤相仿[1]，亦有文献报道颅内转移瘤的发生率远远高于神经上皮肿瘤，但是需要手术的颅内转移性肿瘤远少于神经上皮肿瘤，浙医二院年转移性肿瘤手术只占颅内肿瘤手术量的4.3%。
正确识别颅内转移性肿瘤，对有切除指征的患者实施切除手术，根据组织病理学检查采取合适的辅助治疗，是对肿瘤亚专业神经外科医生基本的要求。例如本组病例2，如果首先考虑神经纤维瘤病，而因为患者无神经系统阳性症状体征，采取观察的策略，将会贻误原发肿瘤的治疗。
肺癌脑转移的影像学特点
本组两个病例都是来源于肺。颅内转移瘤约有67%来自肺部[2]，约有40%的肺癌会在疾病的某个阶段发生颅内转移[3]。而且肺癌较其他部位的恶性肿瘤发生颅内转移的时相更早，通常转移灶和肺内原发肿瘤同时发现或早于原发肿瘤发现（北京那个医院治疗白癜风比较好北京治白癜风的哪家医院最好
