贲门癌的症状和贲门癌手术医治
空军总医院胸外科朱彦君
贲门癌是产生在胃贲门部，也就是食管胃交界限下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌辨别。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和医治方法和较差的外科医治效果。
贲门癌在我国食管癌多发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2:1。由于对贲门的范围理解不一致，故对贲门癌的定义存在不同看法，以至于统计数字出入较大。
1病发机制：大体分型
1.1进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。
我国作者据此对贲门癌分4型。①隆起型：肿瘤为边沿较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或瘜肉状，可有浅溃疡；②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边沿组织如围堤状隆起，切面与正常组织境地清晰；③浸润溃疡型：溃疡之边沿不清晰，切面与周围组织分界不清；④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。
1.11大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和粘液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及粘液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或粘液腺癌。外科医治预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。
1.12贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显粘液分泌的粘液腺癌。此2类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除腺癌与粘液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)和癌赘瘤等。
1.2初期：初期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的初期癌类似。可以简单分为3型，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差；②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部份表现为斑块、结节或瘜肉状，以高分化腺癌占多数；③隐伏型：病变部黏膜色彩略深，质地略粗，另外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。
1症状
1.1症状和体征：早期症状出现的情况有两种。如果由下部食道产生，则本来已很狭窄的贲门就会更狭窄，因此，容易出现和食道癌很类似的症状；如果发生于胃体部，或胃头部侧，则早期时大致上没有自觉症状，因此，也很难诊断。食品通过时有异常感、剧痛、有点梗塞感、轻微的心窝痛。以上症状，在吞咽时会感觉到，而吞较硬的食品时，觉得好像“咚”1声直接掉里胃里，尤其是饮用热或冷的液体时更敏感，其中最初的一口的感觉最明显。如果罹患癌症，那末上述症状一旦出现，就一直存在。至于症状类似的非癌症患者，这些症状就会忽隐忽现，而无经常性，症状的轻重也不相同。
1.2贲门癌另外一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或是柏油便。根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，或表现重度贫血。此种情况的发生率约占病人的5%。由于缺少梗噎症状，此种病人易被误诊为消化性溃疡出血，由腹部外科医师手术，术中方始确诊。也正是由于多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高，疗效不良。
1.3早期症状：①胸骨后胀闷或轻微疼痛。这类症状并不是延续产生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重；②吞咽食品时的异物感。咽食进程中食品（特别是干硬食品）经过病变区（病变很小）可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描写像有永久咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈问歇性产生，也易为病人所忽视；③吞食停滞或抑扬感，即病人吞咽食品时似有在某个部位一时停滞抑扬的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐步明显起来；④胸部胀闷或紧缩感，且常伴随咽喉部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体梗塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食品时尤其明显，但不影响正常生活和工作；⑤心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并不是每次都会产生而呈间歇性。这种情况常常是贲门癌的初期症状。
1.4中期症状：介于初期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。有中度恶病质，贫血、水肿、全身衰竭，肝、肺、脑等重要器官转移及腹腔、盆腔转移，引发盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道阻塞等。
1.5恶化时期的症状：中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦乃至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物（肛门指诊），都系不适于手术的意味。晚期病例除吞咽困难，还可出现上腹和腰背的延续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术的忌讳证。除食道癌的症状以外，还有胃癌的全部症状以下：①咽下障碍(喝水时也会)；②上腹部有沉重感；③胃部会痛；④恶心、呕吐；⑤人逐步消瘦。
贲门癌疾病危害
有资料表明，贲门癌的死亡率约占总死亡率的12%左右。在河南的鹤壁市郊、林州市等食管癌多发地区，贲门癌引发的死亡达居民总死亡缘由的20%。在我国，贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列，以下即为贲门癌危害的详细介绍：1、贲门癌对气管支气管侵犯：食管呼吸道瘘最常见；造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可发展成肺炎或脓肿。2、贲门癌的胸内神经侵犯：可引发持续性胸背部疼痛、声嘶、嗝逆等表现，这些症状可能是最早表现出来的症状，提示不能进行根治手术。3、肿瘤局部侵犯及压迫引发的其它症状：肿瘤自发破裂出血，肿瘤坏死、穿孔，构成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿。也可直接侵犯纵隔周围脏器。4、术后初期因迷走神经切断后的胃肠道功能紊乱：在病人开始进食后常发生腹泻，个别腹泻严重的病人多也可以造成脱水和电解质紊乱。5、假膜性肠炎：是贲门癌的危害，病发后病人常有高热、腹痛及严重腹泻，稀水样便常呈混浊黄绿色，其中漂浮有片状假膜。
诊断鉴别1医技检查1.1实验室检查：细胞学检查又称拉细胞学检查，对具有反复使用钡餐透视及纤维镜检查未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，进行拉细胞学检查，能提高检出率，拉细胞学检可为诊断提供很好的根据。贲门癌1.2X线钡餐造影检查：初期表现为细微的黏膜改变，可以发现溃疡龛影和不很明显的充盈缺损。晚期贲门癌X线视察非常明确，包括软组织影、溃疡、充盈缺损、黏膜破坏、龛影、下段食管受侵、贲门通道扭曲狭窄、和胃底大小弯胃体都有浸润胃壁发僵胃体积缩小。在初期X线钡餐造影检查中必须进行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理才能很好确诊。1.3内腔镜检查：纤维食管镜或胃镜都可以作为诊断贲门癌的重要的检查方法。可以了解病灶产生的部位、长度、食管狭窄程度等的诊断。贲门癌没有明确确诊时应在短期内做内腔镜复查。1.4B超检查：可以发现贲门癌的位置、形态、大小、与周围组织关系和癌肿侵润食管深度及附近淋巴结是不是肿大能显示清楚，有助于贲门癌和食管癌的初期诊断。1.5CT检查：能够了解贲门部与食管及周围脏器的关系。肿瘤侵润的情况、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管扩大，淋巴结及远处脏器转移等情况。有利于贲门癌与食管癌的诊断和鉴别诊断。2容易误诊的疾病2.1贲门失弛症：病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩大。2.2下段食管炎：常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长时间“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼视察有时与癌不容易辨别，反复多点活检如一直为阴性结果便可确诊。2.3消化性溃疡：上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆。且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛(贲门失弛缓症)、食管下段慢性炎症致使的狭窄，和贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩大。
疾病医治1、手术医治1.手术适应证：迄今为止，手术医治是公认的贲门癌的首选医治。由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射医治几近无效，化学医治效果也甚微。贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。贲门癌2.手术途径及方法：采取左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋床或肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路，对贲门区显现良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结打扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部份胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显现上腹部。在心肺功能储备低下和高龄病人中，可以采取颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部份胃切除，食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已显现，在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，延续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部份胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这类手术的缺点是胃切除范围受限，可以致使胃侧切缘不净有残余癌。当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而产生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，产生后一种情况时需立即开胸修补，如事前已估计拔脱有困难时，最好采取开胸切除的办法。对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意避免双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包条件显现后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显现后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。经常使用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作以下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大膜、左胃膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左边膈肌脚，完全显现下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显现胃左血管及其附近的淋巴结，仔细打扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为避免胃口黏膜太长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的黏膜由于远侧肌层回缩而如袖状袒露。充分作黏膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除过剩之黏膜，此时胃管口的黏膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于周密对合。肿瘤浸润超过胃小弯长度1半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大膜覆盖，以避免产生胰管瘘。3.外科医治近远期疗效：贲门癌的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有没有转移，肿瘤是不是浸润浆膜和切除性质（根治或迁就）。贲门癌的国际TNM分期，由于综合了前两个可变因素，一样是预测病人转归的有效指标。4.残胃贲门癌：远侧胃部分切除术后残胃囊产生癌的报告日趋增多。其发生率为0.55%～8.9%，其中产生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%。
来源：丁香园
胃肠肿瘤外科
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