年4月7日15:00，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院远程会诊中心进行了第77期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科、病理科、放疗科、检验科血液细胞室，中山大学肿瘤防治中心等专家参与了本次学术活动。
中山大学肿瘤防治中心林桐榆教授为我们分享了“精准医学在高危弥漫大B细胞淋巴瘤的诊治探索。他首先提到了精准医学的概念：精准医学是根据人的基因、环境和生活方式的个体化差异，而用于疾病的预防和治疗的医疗模式。然后根据年WHO淋巴瘤新分类，重点讲述了DLBCL的异质性。林教授指出DLBCL在年WHO中新增了几个亚型，高危患者必须针对特点进行治疗。针对DLBCL的治疗，临床实验证明，“R-CHOP14”方案与“R-CHOP21”方案疗效相似，但“R-CHOP”对高危患者的疗效是有限的，调整R的用法可能改善老年高危男性患者的生存期，“R-ACVBP”方案能够改善年轻中危患者的生存率，“R-EPOCH”、“R-CODOX-M”等是目前治疗DHL的较好的方案。新的CD20、CD19、CD22和CD79抗体有可能进一步提高高危DLBCL的疗效，有研究认为化疗联合Bortezomib、Enzastaurin、Everolimus、Ibrutinib、Idelalisib、Lenalidomide等药物均有可能提高ABC亚型患者的疗效。CD30阳性亚型化疗联合Brentuximab、ALK阳性亚型化疗联合Crizotinib亦有可能提高相关亚型的疗效。而PD-1、PD-L1单抗在高危患者的治疗疗效有待进一步观察。
讲座结束后，与会的各位专家就会议内容展开了激烈的讨论，讨论内容如下：
首先，如果病毒EBV或HHV拷贝数较高，是否要进行抗病毒治疗？专家意见：一般看滴度，如果较高则进行抗病毒治疗，或者看宿主细胞，如果是B淋巴细胞，可用“美罗华”杀死EB病毒的宿主细胞，释放病毒，利用自身免疫将其杀死。另外，有专家提出PD-1在EB（+）的鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤中效果较好。
其次，原发乳腺的淋巴瘤是否需要对侧放疗，是否还要中枢预防？专家意见：虽然原发睾丸淋巴瘤需要对侧放疗，但目前对于原发乳腺的还存在争议，如果患者无生育要求的话，可以给予30Gy照射，也可以不做。是否进行中枢预防也存在争议。
第三，如果是Ⅰ、Ⅱ期病灶比较局限的低危DLBCL，是3个周期的“R-CHOP”序贯放疗，还是6个周期“R-CHOP”？专家意见：这个问题需要分层治疗，如果Ki-67不高，切除活检后没有肿瘤负荷，常规给予3-4个周期的“R-CHOP”方案化疗，不进行序贯放疗；而对于切除后仍有局部病灶，常规给予4个周期的“R-CHOP”方案化疗，序贯放疗。对于Ki-67非常高的患者，或者基因重排属于双重或三重打击的患者，给予“R-CODOX-M”或“R-EPOCH”方案化疗。
第四，使用HD-MTX时，CF解救时机应该是什么？专家意见：解救时机是根据MTX的有效浓度来决定的。低于有效浓度时只有副作用，没有治疗作用，因此，时间是不固定的，而是根据MTX的浓度确定解救的时机。
最后，局限于肠道淋巴瘤是在首选手术再序贯化疗，还是单用化疗？如果此类患者首选化疗，但疗效欠佳时，后续治疗是采用手术还是放疗？专家意见：针对局限于肠道淋巴瘤，专家意见不一致，有专家建议先手术，再进行3-4个周期的术后辅助化疗。也有专家认为，首先进行化疗，如果化疗效果欠佳，再考虑手术切除，对于放疗，由于小肠及结肠位置的不固定性，大多数专家不建议放疗。
继之参会专家就两例疑难病例进行了会诊讨论，依照最新的NCCN指南，结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议，最终确立了会诊患者的诊断措施和下一步的治疗方案。
一、新乡
1、病史简介：
患者男，53岁，“右侧锁骨疼痛半月”。半月前右侧锁骨疼痛，进行性加重，触痛明显。外院血常规：HGB58g/L，血沉75mm/h，铁蛋白ng/ml，肿瘤标志物CA72-4：10.86ml。外院PET-CT示：右侧锁骨胸骨端局部骨质密度稍减低，代谢活跃，SUV最高7.8，恶性病变侵及可能性大；颈部双侧、纵膈4、5区、双侧腋窝及双侧腹股沟多发软组织结节影，代谢无明显异常，考虑多发淋巴结良性增大；双侧锁骨上软组织结节影，部分代谢稍增高。外院骨穿：红系增生明显低下，淋巴细胞比例增高，占33.4%，其中12%淋巴细胞胞体略大，形态规则，胞浆量少，灰蓝色，可见少量伪足突起，核型规则，核染色质较粗糙，稍疏松，核仁不清晰。骨髓流式细胞学：可见约20.7%异常成熟淋巴细胞，表达CD19，CD22，CD23，Lambda，强表达CD20，弱表达FMC7，不表达CD5，CD10，CD7，CD2，CD8，CD16，CD4，Kappa，CD3，CD56，CD57，符合CD5-CD10-成熟B淋巴瘤表型。患者至我院查血：RBC1.52×/L，Hb50g/L，网织红细胞0.13%，铁蛋白.8ng/ml，血清铁41.7umol/L。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝及腹股沟可及多个淋巴结。骨髓形态学：粒系增生减低，红系缺如，淋巴细胞占40%。骨髓流式细胞学：成熟淋巴细胞占有核细胞的18.15%，B淋巴细胞占淋巴细胞的16.57%，分化、发育成熟，表达CD19、CD20、CD22、CD23、FMC7、HLA-DR，B淋巴细胞CD19表达强度稍减弱，不表达CD5、CD10、CD、CD25、CD38，部分表达CD11c，细胞表面Lambda轻链表达占明显优势，考虑为小体积CD5-/CD10-的B淋巴细胞。骨髓活检未见明确肿瘤累及。右侧锁骨胸骨端穿刺未见明显异常。骨髓相关检查送中国医科院血液研究所会诊，诊断：符合CD5-CD10-B细胞淋巴瘤。
2、会诊目的：
1）明确诊断
2）指导下一步治疗
3、会诊意见：
1）根据患者临床表现、流式、病理及相关检查结果，淋巴瘤诊断成立，考虑“边缘区淋巴瘤”可能性大
2）建议“R-CHOP”或“R-CVP”方案化疗
二、郑大一附院
1、病史简介：
患者男，30岁，“发热伴腹痛1年7月余，确诊淋巴瘤1年1月余”。1年7月余前饮酒后出现发热伴腹痛，体温最高达40℃。腹部CT（.4.21）示：腹腔、腹膜后大量肿大淋巴结，肠系膜增厚。行“剖腹探查术”，术后组织病理示：CD20（-），PaX-5，CD3(+)，CD5散在(+)，TIA-1(+)，Pf(+)，Bcl-6(-)，CD56散在(+)，CD4(+)，CD8散在(+)，Ki-67(+)40%，EBER(+)。结合HE切片，考虑为肠病相关T细胞淋巴瘤伴淋巴结累及。PET-CT（.5.16）示：术区条状软组织增厚及腹主动脉旁及肠系膜区多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，SUVmax5.4。骨髓检查未见异常。在外院给予“EPOCH”方案化疗2周期，疗效评价SD。同时，病理送北京及上海会诊结果示：（小肠及周围淋巴结）非霍奇金NK/T细胞淋巴瘤。明确诊断后，于.7.1给予“培门冬酶+Gemox”方案4周期，疗效评价SD。更改方案为“培门冬酶+甲氨蝶呤+地塞米松”方案化疗4周期，疗效仍然评价SD。且患者于.2再次出现发热，体温最高39℃，可自行缓解，考虑复发后，于.02.27再次给予“万珂+ICE”方案化疗2周期，疗效评价PD。为进一步治疗，于.4转至我院，诊断：（鼻型）非霍奇金淋巴瘤-NK/T细胞型-IIEB期（侵犯小肠、腹主动脉旁、肠系膜及右髂血管旁淋巴结）-预后指数2分-中高危。于.4.26起给予“羟基喜树碱+紫杉醇+米托蒽醌+甲强龙”方案化疗6周期，6个周期后疗效评价CR。紧接着，于.11.20行“自体干细胞移植术”，过程顺利。2月前（移植后3个月）无明显诱因出现水样便，饮食水后加重，伴恶心、间断发热，最高38.5摄氏度。PET-CT：纵隔及双肺门多个淋巴结代谢活跃，肠系膜片区、结节状软组织密度影代谢活跃，双肺多发高密度结节影部分代谢活跃，脾脏代谢活跃，考虑淋巴瘤浸润；横结肠及直肠局部壁增厚代谢活跃，疑浸润。疗效评价PD。
2、会诊目的：指导下一步治疗
3、会诊意见：
1）建议应用“PD-1抑制剂和甲磺酸阿帕替尼”进行治疗
2）待疾病缓解、体质恢复，行“异基因造血干细胞移植”
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