本文原载于《国际外科学杂志》年第1期
胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病率居我国恶性肿瘤第二位，病死率居第三位。严重威胁人民健康。对胃癌采取以手术为主的综合治疗是目前的共识，手术强调标准的D2淋巴结清扫。胃上部大弯侧的淋巴液通过胃周淋巴管引流至第4sa、4sb组淋巴结，之后引流至脾门淋巴结，再经脾动脉旁淋巴结引流至腹腔于周围淋巴结及乳糜池。胃后壁淋巴液沿胰后动脉周围淋巴管引流或直接引流人脾动脉周围淋巴结。脾门、脾动脉旁淋巴结是中上部胃癌(M、u区胃癌)的第2站淋巴结，行D2淋巴结清扫时应彻底清扫。
1脾门淋巴结转移对预后的影响文献报道胃癌脾门淋巴结转移率为10．7％～23．1％，与肿瘤大小(直径4cm)、位置(胃上部)、Borrmann分型(BorrmannIV型)、肿瘤细胞学分型(低分化或印戒细胞癌)、浸润深度(T3、T4)、相关组别淋巴结转移情况(第4sa、4sb组淋巴结转移)等相关。脾门淋巴结转移是胃癌患者预后不良的危险因素，12期胃癌脾门淋巴结阴性者5年生存率为65．4％；而脾门淋巴结阳性时患者5年生存率下降为45．5％。
2目前采用的脾门淋巴结清扫手术方式脾脏受腹膜反折所形成的韧带固定于人体左上腹腔内，深居肋弓之后，除脾门外完全被腹膜覆盖。特殊的解剖位置和自身组织脆弱、血供丰富的特点，使得外科医师在进行脾门淋巴结清扫时面临暴露脾脏困难、损伤脾脏血管、撕裂脾脏等诸多困难，对外科医师的手术技巧要求很高蝎j，脾门淋巴结清扫成为D2根治手术中的难点。外科医师为了追求更加彻底的脾门淋巴结清扫，不断探索脾门淋巴结的清扫方式。随着相关研究的进展、外科医师对局部解剖的再认识以及腹腔镜技术的快速发展，胃癌脾门淋巴结清扫演变出多种不同的术式。
2．1脾切除／联合脾胰体尾切除脾门淋巴结清扫
年，胃癌根治术时开始采取联合脾脏、胰腺切除以达到清扫脾门淋巴结的术式。20世纪90年代，有学者开始探索并提倡保留胰腺的联合脾及脾动脉干的脾门淋巴结清扫治疗进展期近端胃癌，仅当肿瘤侵犯胰腺实质、多发脾动脉旁淋巴结转移时，才行联合脾、胰体尾切除术。术式要点。清扫脾动脉近段1／3血管周围的淋巴结，结扎、切断胰腺下缘脾动脉发出进入横结肠系膜前叶的细小动脉，保留胰背动脉，距脾动脉根部5cm处结扎脾动脉。显露胰尾，分离脾静脉和胰尾动脉后分别结扎，游离胰腺上缘，将脾动脉中段及远段1／3血管周围脂肪及淋巴结、脾脏连同胃、胃网膜整块切除，保留胰腺实质和脾静脉。此类手术方式符合胚胎解剖学观点，即胃、胰腺、脾脏包裹于同一系膜中，行根治性切除时一并切除，不易损伤血管、能够达到彻底清扫脾门淋巴结、脾动脉旁淋巴结的目的，以确保手术的根治性。而文献报道联合胰体尾切除术后会增加胰漏、腹腔感染等并发症的发病率。这一类手术均需切脾，术后发热、感染发病率升高，这可能由于脾脏具有抗感染、抗肿瘤等免疫功能。
2．2保留脾脏的脾门淋巴结清扫
随着对脾功能研究的深入，外科医师对以脾门淋巴结清扫为目的的脾切除手术提出了愈来愈多的质疑。年，Kaminishi等首次报道开放手术中保留脾脏和胰腺的脾门淋巴结清扫术。随后，保留脾脏的脾门淋巴结清扫手术方式逐渐受到重视。目前认为保脾的脾门和脾动脉周围淋巴结清扫术在技术上不但可行，而且与脾切除清扫脾门淋巴结手术能够达到同样的效果。
2．2．1开腹原位脾门淋巴结清扫
原位脾门淋巴结清扫术主要用于脾门处解剖清晰、无明显肿大淋巴结的患者。手术要点：充分暴露脾门后，游离脾动、静脉进人脾门的各个分支及属支，并用血管吊带逐个提起，贴近脾脏切开脾门前脂肪淋巴组织，在脾上、下叶动脉分界处切开脾胃韧带前叶，仔细清扫脾门部脂肪组织和淋巴结，向下结扎切断胃网膜左动脉根部分支并清扫局部淋巴结，提起游离的血管，将血管前方清扫的脂肪淋巴组织牵拉绕到血管下方，清扫胰体尾部下缘、脾和胰体、尾部背面淋巴结、脂肪及结缔组织。同法由脾门逐步向脾动脉干清扫血管周围的淋巴结、脂肪及结缔组织直至血管根部，整块清扫脾门和脾动脉干淋巴结，做到脾门及脾动脉干脂肪及淋巴组织的立体式清扫。该术式首先处理脾脏周围小血管及脾门各分支血管，减少了术中的出血和渗血。残留脾床面积小，术后渗出少。清扫手术范围相对较小，对初学脾门淋巴结清扫的医师更加适合。但手术解剖时间长，对于脾脏较大时术者难以进行有效的明视下操作，损伤脾脏导致意外出血的可能性增加；对于肥胖及脾门淋巴结肿大患者清扫难度增加，尤其是对脾门后方的淋巴结清扫存在清扫不彻底的可能。
2．2．2托出式脾门淋巴结清扫术
鉴于解剖上脾门处较为复杂的血管与毗邻关系，有学者建议脾门淋巴结清扫时将脾脏与胰体、尾等充分游离至腹腔外以便进行“立体”解剖，可满足彻底清扫淋巴结的目的并降低手术操作的难度与风险。术式要点为：离断脾结肠韧带，在后腹膜Toldt筋膜上正确的间隙进行游离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，进入胰后间隙，将胰尾部掀起，逐渐过渡到游离脾肾韧带，顺势以脾脏为依托，将脾脏及胰尾提拉至内上方向，充分暴露并离断脾膈韧带，游离脾脏连同胰体尾翻向右侧直至腹腔外。从脾动脉起始部由右向左将脾动静脉及其脾门血管分支骨骼化，以胰腺和脾脏为轴线，从浅、深、上、下4个界面，清扫第10、11组淋巴结，术毕将脾脏放回脾窝，注意勿扭曲脾门血管，不需同定脾脏。该术式在明视下进行脾门淋巴结立体的彻底清扫，避免遗漏病变淋巴结，减少了手术中意外损伤胃短血管及脾门血管的机会。但该术式在游离胰腺后方时易损伤胰腺血管及实质，撕裂脾门血管及脾脏被膜；完成清扫后脾脏及胰尾部在腹腔内易发生移位和扭转。
2．2．3腹腔镜下脾门淋巴结清扫
年，韩国学者首次报道腹腔镜辅助保留脾脏的胃癌脾门淋巴结清扫术。随着腹腔镜技术的不断快速发展，以及外科医师对腹腔镜技术的普遍掌握，腹腔镜下行保留脾脏同时行脾门淋巴结清扫成为另一手术方式。众多学者研究不同手术人路和手法，并取得了良好的近期疗效，各种人路的手术要点如下。
右侧人路：沿胃大弯血管弓外侧4—5cm向脾门区方向分离大网膜，离断网膜左血管，展开脾胃韧带，沿着脾脏表面离断胃短血管，清扫第4sa组淋巴结。以胰腺上缘的脾动脉为清扫起点，紧贴脾动脉干清扫第lld组淋巴结，并向脾门方向推进，清扫第10组淋巴结。
内侧入路：患者取右侧倾斜卧位，自右向左分离大网膜，直至显露胃网膜左血管根部并于此处离断，进而离断胃短血管，清扫脾门区淋巴结。待食管横断后，显露并分离后腹膜与胰体的连接处，游离胰腺体尾，从胰后间隙暴露脾动静脉，清扫组淋巴结。
胰后人路：自胰体尾下缘进人疏松的胰后间隙，定位脾静脉，从近心端向远心端游离至脾静脉的二级分支。自胰腺上缘由腹腔干定位脾动脉，打开脾动脉鞘，以脾动脉为指引向远心端游离，并切除第1组淋巴结。游离至胰尾时，将胰尾向头侧掀起，向下轻拉脾静脉，使脾动、静脉分离。继而沿脾动脉走行，进一步切除脾动脉二级分支周围淋巴结与疏松结缔组织，直至脾实质，清扫第10组淋巴结。
左侧入路：离断胃网膜左血管，剥离胰腺体尾部包膜进入胰腺上缘的胰后间隙，暴露脾血管末段，向脾门方向剥离，显露并从根部离断胃网膜左动脉。以胃网膜左动脉断端为起点，向脾上极方向剥离并从根部离断胃短血管，紧贴脾血管终末支表面的解剖间隙，清除第10组淋巴结。显露胰腺上缘的脾血管主干紧贴脾血管表面，南终末支向脾动静脉主干方向分离，清扫第组淋巴结。
多数文献证实腔镜手术能达到与开腹手术一样的清扫效果，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的特点。腔镜手术可减少开腹手术因暴露困难而施加的过度牵拉造成的损伤；腹腔镜的放大作用，有利于精细解剖，减少解剖损伤。但由于脾门区解剖复杂，血管变异多，腔镜技术存在较长的学习曲线，仍会出现意外出血而导致脾脏切除。对于多数外科医师而言，完成腹腔镜下保留脾的脾门淋巴结清扫仍较为困难。脾门区淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的难点之一。
3脾门淋巴结清扫的相关争议进展期胃上部癌是否需行联合脾切除的脾门淋巴结清扫尚存争议。Huang等研究结果显示，进展期胃癌行联合脾切除的脾门淋巴结清扫术的5年总体生存率、脾门淋巴结和阳性淋巴结获得数目均优于保留脾脏者；肿瘤侵犯浆膜层的亚组脾切除的生存获益较其他亚组更为显著；两组术后并发症发病率和病死率比较，差异无统计学意义。Kosuga等的研究结果显示，肿瘤位于大弯侧、BorrmannIV型患者能从行联合脾切除的脾门淋巴结清扫术中获得更高的生存效益。
随着脾脏的免疫功能被阐明，人们逐渐认识到脾脏的抗感染和抗肿瘤等免疫功能对于维持患者健康的重要意义，许多学者认为对切除脾脏应持慎重态度。淋巴造影和病理学检查证明，胃淋巴并不引流入胰腺实质内，淋巴结转移只局限于脾动静脉周围的结缔组织内。众多临床研究显示联合脾脏、胰体尾切除术后发热、出血、胰漏、腹腔感染等并发症的发病率较高，而与保留脾胰的淋巴清扫手术相比，其在淋巴结清除率、术后生存率等方面并无优势Har—tgrink等多中心前瞻性研究认为，联合脾切除术明显增加了手术并发症发病率和病死率。Meta分析结果显示，与保留脾脏手术比较，脾切除术并不能使胃癌患者生存获益。日本JCOG研究初步结果显示脾切除可能增加并发症发病率，而对远期生存率的影响要等全部随访结束后才能进一步明确。
何种情况下行脾门淋巴结清扫?如何清扫?目前指南意见尚不统一。日本胃癌治疗指南提出在以下情况下行脾切除以达到脾门淋巴结彻底清扫：(1)患者需接受全胃切除术联合D2淋巴结清扫术；(2)肿瘤侵犯胰腺；(3)胃大弯肿瘤存在第4sb组淋巴结转移；(4)潜在可根治的T2～T4期胃上部肿瘤侵犯胃大弯。美国的NCCN胃癌临床诊疗实践指南提出T1b～T4期胃癌患者D2淋巴结清扫范同包括脾动脉及脾门淋巴结，但是不推荐常规行预防性脾切除术，仅当脾脏或脾门受累时行脾切除术。而欧洲ESMO胃癌临床实践指南中并未对脾门淋巴结的清扫及术式做出推荐。我国胃癌诊疗指南规定与美国指南大致相似，《卫生部胃癌诊疗规范(版)》中推荐进展期胃癌行D2淋巴结清扫术，清扫范同包括脾门淋巴结。
进展期胃上部癌患者是否需行联合脾切除的脾门淋巴结清扫术以获得更高的远期生存效益尚存争议。目前普遍的观点是：肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带，脾门有明确肿大淋巴结是脾切除的适应证，否则应尽量行保留脾脏的脾门淋巴结清扫术‘38‘39。而具体选择开腹或者腔镜手术、原位清扫或托出、切脾还是保脾，应根据患者的具体情况、医师的技术水平、手术器械以及手术的环境讨论确定。
4结语外科手术切除是治疗进展期胃癌的主要手段，D2根治术被认为是进展期胃癌手术治疗的标准术式。随着外科技术的不断发展，从联合脏器切除到局部清扫，从开放手术到腔镜微创手术，脾门淋巴结清扫演变出不同的术式，而不变的是根治性切除的理念。根据不同情况，选择合理的、个体化的手术方式，使患者承担风险最小而获益最大是外科医师最求的最高人文境界，合理的就是最好的。
参考文献（略）
(收稿日期：-10-10)
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